Cwynodd Mrs C am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei diweddar dad, Mr A, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda. Yn benodol, ystyriodd yr ymchwiliad a fu unrhyw oedi diangen gyda thriniaeth ganser Mr A, a gwblhawyd ffurflen Peidiwch â Dechrau Adfywio Cardiopwlmonaidd (“DNACPR”) yn erbyn dymuniadau Mr A ac yn groes i’r canllawiau cenedlaethol ac a oedd y gofal nyrsio a dderbyniodd Mr A ar ddiwedd ei fywyd yn is na’r safon ofynnol.
Canfu’r ymchwiliad, er y bu oedi diangen gyda thriniaeth ganser Mr A, ni fyddai’r oediadau hyn wedi effeithio’n sylweddol ar ragolygon hirdymor Mr A. Er na chadarnhawyd y gŵyn hon, gwahoddwyd y Bwrdd Iechyd i ystyried yr oediadau a sut y gellid gwneud gwelliannau.
Canfu’r ymchwiliad hefyd bod y ddogfennaeth ynghylch y DNACPR yn anghyflawn, felly roedd yn anodd canfod a oedd y penderfyniadau ynghylch y DNACPR yn ystod salwch terfynol Mr A wedi’u gwneud gyda’i wybodaeth a’i gydsyniad llawn. Roedd yr ansicrwydd hwn yn anghyfiawnder i Mrs C, a chadarnhawyd y rhan hon o’r gŵyn.
O ran y gofal nyrsio a ddarparwyd i Mr A ar ddiwedd ei fywyd, penderfynwyd nad oedd hyn yn cyflawni’r safon ofynnol. Er bod y Bwrdd Iechyd wedi creu cynllun gweithredu ar gyfer mynd i’r afael â’r diffygion a nodwyd pan ymatebodd i gŵyn Mrs C, nid oedd unrhyw agweddau dysgu nac ymrwymiad gan y Bwrdd Iechyd ynghylch paratoi cleifion â salwch cynyddol neu derfynol, a’u perthnasau, ar gyfer marwolaeth. Felly, cadarnhawyd y rhan hon o’r gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai Mrs C dderbyn ymddiheuriad am y methiannau a nodwyd. Yn ogystal, argymhellwyd y dylai’r Bwrdd Iechyd gyflawni nifer o dasgau gan gynnwys rhannu’r adroddiad gyda staff nyrsio a oedd yn ymwneud â gofal Mr A, atgoffa staff am ganllawiau cenedlaethol a chynnal archwiliad o sgyrsiau DNACPR i sicrhau eu bod yn bodloni canllawiau cenedlaethol.