Cwynodd Miss C ar ran ei diweddar dad, Mr A, am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd wrth Fwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe (“y Bwrdd Iechyd”) pan gafodd ei dderbyn i’r ysbyty rhwng
1 Tachwedd a 9 Rhagfyr 2022.
Yn benodol, ystyriodd yr ymchwiliad a oedd y gofal a’r driniaeth a roddwyd i Mr A yn briodol yn glinigol, o ystyried diagnosis o waedlif mewngreuanol trawmatig (gwaedu o fewn y penglog oherwydd anaf i’r pen), ac a oedd y cymorth maethol a ddarparwyd i Mr A hefyd yn briodol yn glinigol.
Canfu’r ymchwiliad, ar y cyfan, fod rheolaeth glinigol sylfaenol Mr A yn briodol. Serch hynny, roedd diffygion yn y protocolau rheoli gwrthgeulo ac wrth weithredu ei orchymyn Peidiwch â dechrau adfywio cardiopwlmonaidd (“DNACPR”). Er gwaethaf hyn, ni chyfrannodd y methiannau hyn at farwolaeth Mr A. Ni chafodd y rhan hon o’r gŵyn ei chadarnhau.
Serch hynny, canfuwyd bod sgrinio maethol Mr A islaw’r safon ofynnol. Canfuwyd bod y sgrinio yn aml yn anghywir oherwydd na chymerwyd ei bwysau a chofnodi a chydnabod ei gymeriant deietegol gwael. Yn ogystal, collwyd cyfle i atgyfeirio Mr A at ddeietegydd yn gynharach. Roedd hyn yn anghyfiawnder i Mr A oherwydd na ddiwallwyd ei anghenion maethol yn ddigonol yng nghyfnodau olaf ei fywyd. Cadarnhawyd y rhan hon o’r gwŷn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Miss C, rhannu’r adroddiad gyda’r tîm nyrsio a oedd yn gysylltiedig â gofal Mr A, adolygu ei brotocolau ar gyfer atgyfeirio at ddeietegydd ac adolygu ei brotocol ar gyfer asesiadau galluedd meddyliol.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion o fewn yr amserlenni penodedig.