Cafodd Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr hefyd ei feirniadu am gymryd “cyfnod cywilyddus o hir” i ddelio â’r gŵyn ynglŷn â’r methiannau hyn.
Cafodd Mr M (dienw) ei anfon i Ysbyty Glan Clwyd yn Rhyl er mwyn cael llawdriniaeth wedi’i chynllunio i dynnu canser ar y coluddyn. Er bod prawf gwaed dilynol wedi dangos lefelau annormal o arwyddion llid (CRP) a oedd yn arwydd o’r twll oedd gan Mr M yn ei goluddyn, chafodd y canlyniadau ddim eu hadolygu gan uwch glinigwyr, a gwaethygodd ei gyflwr yn gyflym.
Cafodd driniaeth frys i geisio cau’r twll, ond yn anffodus bu farw’r diwrnod canlynol o sepsis difrifol, dim ond wythnos ar ôl cael ei dderbyn i’r ysbyty.
Cwynodd ei ferch, Ms A, fod ei phryderon ynglŷn â gofal ar ôl llawdriniaeth Mr M wedi cael eu hanwybyddu, er iddi eu codi sawl gwaith gyda’r staff nyrsio. Ni chafodd y pryderon eu cofnodi chwaith, ac arweiniodd hynny, yn ei barn hi, at farwolaeth ei thad. Cwynodd hefyd am y ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’i chŵyn, gan iddi orfod disgwyl wyth mis am ymateb.
Daeth yr Ombwdsmon o hyd i nifer o fethiannau clinigol sylfaenol gan gynnwys:
• methu cydnabod a monitro lefelau annormal o CPR yng ngwaed Mr M, yn ogystal ag arwyddion eraill a oedd yn rhybuddio nad oedd yn gwella fel y dylai.
• diffyg adolygiad gan uwch glinigwyr o ganlyniadau prawf gwaed hanfodol a arweiniodd at golli cyfleoedd ar gyfer ymyriad cynnar.
• methu rheoli sepsis sylfaenol.
Codwyd cwestiynau hefyd am ba mor drwyadl fu ymchwiliad y Bwrdd Iechyd i ofal Mr M. Nid oedd wedi sylwi ar y methiannau sy’n cael eu hamlygu yn ymchwiliad yr Ombwdsmon, ac roedd wedi dod i’r casgliad fod gofal Mr M wedi bod yn briodol.
Dywedodd Nick Bennett, Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru:
“Er fy mod yn derbyn bod gan unrhyw driniaeth elfen o risg, alla i ddim anwybyddu’r tebygolrwydd y byddai’r canlyniad wedi gallu bod yn wahanol iawn petai’r clinigwyr wedi ymyrryd yn gynt yng ngofal ar ôl llawdriniaeth Mr M.
“Fydd teulu Mr M byth yn siŵr a oedd modd osgoi ei farwolaeth a bydd rhaid iddynt fyw gan wybod bod cyfleoedd i achub ei fywyd wedi cael eu colli, sy’n anghyfiawnder sylweddol.
“Rwyf hefyd yn hynod o siomedig o adolygiad cwbl annerbyniol y Bwrdd Iechyd o ofal Mr M, ac am iddynt gymryd gormod o amser o lawer yn ymateb i gŵyn Ms A.
“Rwyf wedi gwneud nifer o argymhellion i’r Bwrdd Iechyd, gan gynnwys talu £8,000 i Ms A i wneud iawn am y gofid a achoswyd gan y methiannau. Er bod y Bwrdd Iechyd yn honni ei fod wedi dysgu o’r achos hwn, a’i fod yn mynd i flaenoriaethu defnydd o’r llwybr gofal sepsis o hyn ymlaen, yn anffodus, mae’n rhy hwyr i Mr M.”