Cwynodd Ms D am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd ei diweddar dad, Mr F, yn Ysbyty Tywysog Philip. Ar y diwrnod yr oedd i fod i gael ei ryddhau o’r ysbyty ar ôl llawdriniaeth i gael clun newydd, dirywiodd ei gyflwr yn sydyn, dioddefodd ataliad y galon, ac yn anffodus bu farw. Cwynodd Ms D fod y clinigwyr yn araf yn ymateb i ddirywiad Mr F ac, o ganlyniad, bod unrhyw gyfle posibl i sefydlogi ei gyflwr wedi’i golli. Cwynodd Ms D hefyd nad oedd y clinigwyr wedi hysbysu teulu Mr F ynglŷn â’r prognosis gwael ac, yn dilyn hynny, nad oeddent wedi egluro’n glir wrth y teulu beth oedd achos dirywiad a marwolaeth Mr F. Yn olaf, cwynodd Ms D fod y Bwrdd Iechyd wedi cymryd mwy o amser nag oedd ei angen i ymdrin â’i chwynion ynglŷn â’r materion hyn, a bod hynny wedi ychwanegu at drallod y teulu.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon, a oedd yn cael ei gynorthwyo gan ei Gynghorwyr Clinigol, gwynion Ms D. Canfu fod diagnosis amodol anghyflawn o gyflwr Mr F wedi cael ei wneud gan ddau feddyg iau a oedd yn cael cefnogaeth annigonol gan uwch feddygon. Methodd y meddygon iau â sylweddoli bod Mr F yn dioddef o fethiant y galon. Er na ellid dweud bod hyn wedi arwain yn uniongyrchol at farwolaeth Mr F (oherwydd y cyflyrau eraill a oedd ganddo a’r prognosis gwael), roedd yr Ombwdsmon o’r farn fod yr ansicrwydd ynglŷn â’r mater hwn wedi achosi anghyfiawnder sylweddol i’r teulu. Canfu’r Ombwdsmon hefyd, o ganlyniad i’r methiant cychwynnol hwn, na chafodd y teulu ei hysbysu’n gywir ynglŷn â phrognosis gwael Mr F nac, yn ddiweddarach, ynglŷn ag union achos ei farwolaeth. Yn olaf, canfu’r Ombwdsmon fod oedi sylweddol cyn i’r Bwrdd Iechyd ymateb i gŵyn y teulu. Argymhellodd yr Ombwdsmon:
a)Bod y Bwrdd Iechyd yn rhoi ymddiheuriad ysgrifenedig llawn i Ms D am y methiannau a nodwyd, ac i gydnabod y trallod a’r anghyfiawnder a achoswyd i’r teulu, ei fod yn talu £2,500 iddynt a £250 oherwydd ei fod wedi ymdrin â’r gŵyn yn wael.
b)Bod y Bwrdd Iechyd yn llunio polisi uwchgyfeirio ysgrifenedig, manwl ac yn sicrhau bod y polisi ar gael i glinigwyr meddygol a llawfeddygol ar bob gradd yn Ysbyty Tywysog Philip.
c)Bod y Bwrdd Iechyd yn dangos ei fod wedi atgoffa meddygon (yn enwedig meddygon ymgynghorol) sy’n gweithio yn yr Adran Drawma ac Orthopedeg, bod angen gwneud a chofnodi adolygiad ysgrifenedig dyddiol o gleifion yn unol â chanllawiau a gyhoeddwyd gan Academi’r Colegau Meddygol Brenhinol a chan Goleg Brenhinol y Meddygon.
ch)Bod y Bwrdd Iechyd yn dangos ei fod wedi atgoffa pob meddyg gradd ganol ac uwch feddyg yn Ysbyty Tywysog Philip ynglŷn â’u dyletswydd i roi cefnogaeth ddigonol a goruchwylio meddygon iau yn unol â chanllawiau’r Cyngor Meddygol Cyffredinol a chanllawiau eraill.
d)Bod y Bwrdd Iechyd yn adolygu ei brotocol ar gyfer asesiadau cyn llawdriniaeth ar frys er mwyn sicrhau bod cleifion sydd â ffactorau risg yn ymwneud â’r galon yn cael eu hadnabod ac yn cael cynllun rheolaeth glinigol priodol wedi’i ddogfennu cyn unrhyw lawdriniaeth.
dd)Bod y Bwrdd Iechyd yn dangos ei fod wedi cymryd camau i sicrhau bod clinigwyr yn Ysbyty Tywysog Philip yn cael eu hysbysu ynglŷn â rôl y Tîm Argyfyngau Meddygol wrth ymateb i gleifion sy’n ddifrifol wael, a sut i gysylltu â’r tîm.
e)Bod y Bwrdd Iechyd yn atgoffa Nyrsys Trawma ac Orthopedeg yn Ysbyty Tywysog Philip fod gwneud arsylwadau ffisiolegol ar bob claf ar y diwrnod y mae’n cael ei ryddhau yn arfer da.
f)Bod y Bwrdd Iechyd yn atgoffa’r Tîm Pryderon fod angen cydymffurfio ag amserlenni a nodwyd yn y rheoliadau Gweithio i Wella a darparu eglurhad i achwynwyr ynglŷn ag oedi na ellid ei ragweld wrth lunio ymateb.