Cwynodd Mrs X am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar ŵr gan wasanaeth y tu allan i oriau Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda (“y Bwrdd Iechyd”) ac Ymddiriedolaeth GIG Ambiwlans Cymru (“yr Ymddiriedolaeth”) yn ystod camau olaf ei fywyd.
Canfu’r ymchwiliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â sicrhau y byddai meddygon teulu ar gael y tu allan i oriau yn ardal Sir Benfro ar 15 Gorffennaf 2013. O ganlyniad i’r methiant hwnnw, bu’n rhaid i Mr X aros tair awr i gael ei weld gan feddyg, sef cyfnod sylweddol wrth ddioddef poen a phryder, yn enwedig yn ystod oriau olaf bywyd. Bu’r methiant i sicrhau darpariaeth ddigonol yn straen ychwanegol ar y gwasanaethau brys a rhoddwyd trigolion Sir Benfro mewn perygl.
Canfu’r ymchwiliad hefyd, yn dilyn marwolaeth drist Mr X, nad oedd y parafeddyg a oedd yno yn deall ei gyfrifoldeb dan y polisi “Cydnabod Marwolaeth” a arweiniodd at benderfyniad diangen i alw’r heddlu. Mewn ymateb i gŵyn Mrs X am y mater hwn, nodwyd hefyd fod yr Ymddiriedolaeth wedi cymeradwyo gweithredoedd y parafeddyg, er gwaethaf y ffaith fod y camau hynny’n groes i’r polisi ar gydnabod marwolaeth.
Argymhellwyd bod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs X a’i theulu ac yn talu swm o £1000 i gydnabod y trallod a’r anghyfiawnder a ddeilliodd o fethiant y gwasanaeth a nodwyd. Argymhellwyd hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn atgoffa meddygon teulu am yr angen i sicrhau bod “nodiadau arbennig” cyfrifiadurol cleifion yn cael eu cwblhau ac ar gael i’r gwasanaeth y tu allan i oriau, a bod “Blychau rhag ofn” yn cynnwys y presgripsiynau angenrheidiol. Yn olaf, argymhellwyd bod y Bwrdd Iechyd yn adolygu ei gynllun wrth gefn ar gyfer cyfnodau lle nad oes meddygon teulu ar gael yn yr ardal, ac yn sicrhau bod y sgiliau angenrheidiol gan yr ymarferwyr y tu allan i oriau sydd ar gael.
Argymhellwyd bod yr Ymddiriedolaeth yn ymddiheuro i Mrs X a’i theulu ac yn talu swm o £500 i gydnabod y trallod a’r anghyfiawnder a ddeilliodd o fethiant y gwasanaeth a nodwyd. Argymhellwyd hefyd fod parafeddygon a swyddogion yn cael eu hatgoffa am eu cyfrifoldebau dan y polisi cydnabod marwolaeth a’r Cod Ymarfer. Yn olaf, argymhellwyd bod yr Ymddiriedolaeth yn adolygu ei chynllun hyfforddi i gynnwys hyfforddiant ar y polisi cydnabod marwolaeth.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.