Cwynodd Mr R am y driniaeth a gafodd ei ddiweddar wraig (Mrs R) gan Feddyg Teulu a welodd fel rhan o’r gwasanaeth Meddygon Teulu y Tu Allan i Oriau (o dan drefn lywodraethol y Bwrdd Iechyd). Ar ôl ffonio’r gwasanaeth, cyfeiriwyd Mrs R at y Meddyg Teulu yn y ganolfan Tu Allan i Oriau ddynodedig (mewn ysbyty mawr). Roedd yn dioddef o lymffoedema ar ei braich chwith ar ôl cael triniaeth ar gyfer canser ac roedd yn dweud nad oedd yn teimlo’n dda ac roedd brech pothelli yn datblygu ar ei braich chwith. Yr eryr oedd diagnosis y Meddyg Teulu, a rhoddodd bresgripsiwn iddi ar gyfer cyffur gwrthfirysol cyffredin. Y bore canlynol, llewygodd Mrs R gartref ac aethpwyd â hi i’r Adran Ddamweiniau ac Achosion Brys yn yr un ysbyty. Bu farw’n ddiweddarach y diwrnod hwnnw oherwydd bod ei horganau wedi methu’n llwyr o ganlyniad i sepsis. Cwynodd Mr R nad oedd ei wraig wedi cael archwiliad iawn gan y Meddyg Teulu, ac nad oedd wedi gwneud diagnosis cywir o’i chyflwr. Cwynodd hefyd ynghylch sut yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’i gŵyn.
Canfu’r ymchwiliad nad oedd cofnod bod y Meddyg Teulu wedi cynnal nifer o asesiadau sylfaenol gan gynnwys cymryd tymheredd, curiad a phwysedd gwaed. Canfu ymgynghorwyr clinigol yr Ombwdsmon hefyd nad oedd y Meddyg Teulu wedi rhoi ystyriaeth briodol i lymffoedema Mrs R a oedd eisoes ganddi. Er bod edrychiad Mrs R yn awgrymu’r eryr, dylai’r Meddyg Teulu hefyd fod wedi gwneud yn siŵr nad oedd y pothelli yn symptom o sepsis oherwydd roedd yn dra hysbys bod lymffoedema yn tueddu i ddatblygu haint, a allai arwain at sepsis. Roedd methiant amlwg i ystyried hyn yn afresymol. Petai hyn wedi cael ei ystyried, gallai Mrs R fod wedi cael gwrthfiotigau neu fynd i’r ysbyty’r diwrnod hwnnw – dylai’r Meddyg Teulu fod wedi dilyn trefn osgoi risg. Gallai hyn fod wedi effeithio ar y canlyniad gan fod cymryd camau ymyrryd yn ddiymdroi pan amheuir bod sepsis ar rywun yn allweddol o ran rhagolygon goroesi.
Hefyd, canfu’r Ombwdsmon gamweinyddu yn y modd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’r gŵyn: yn amrywio o oedi, camgymeriadau sylfaenol mewn llythyrau a dim cydnabod trydydd parti perthnasol nac ymateb iddo. Gan gydnabod difrifoldeb y materion, cyflwynwyd yr argymhellion isod, a derbyniodd y Bwrdd Iechyd bob un ohonynt:
• Ymddiheuriadau ysgrifenedig at Mr R ac at drydydd parti perthnasol;
• Iawndal o £4,000 i Mr R am y methiannau a nodwyd yng ngofal Mrs R a £500 am y methiannau wrth ymdrin â’r gŵyn;
• Dylai’r Prif Gyfarwyddwr Clinigol adolygu sampl o gofnodion ymgynghori clinigol Meddygon Teulu y Tu Allan i Oriau (o leiaf 6 sesiwn) a dylid atgoffa pob Meddyg Teulu sy’n darparu gwasanaeth y Tu Allan i Oriau pa mor bwysig yw asesu/archwilio cleifion yn drylwyr a phwysigrwydd cofnodi hynny; a
• Dylai’r Bwrdd Iechyd sicrhau bod ganddo fesurau cadarn ar waith i sicrhau ymatebion o ansawdd ac amserol i gwynion.
[Nodyn
Lymffoedema: Y corff yn cadw hylifau a’r meinweoedd yn chwyddo o ganlyniad i ddiffyg yn y system lymffatig. Mae meinwe o’r fath mewn perygl o gael ei heintio.
Sepsis: Mae sepsis yn gyflwr sy’n peryglu bywyd ac a achosir gan haint difrifol yn lledaenu o’i darddiad drwy’r corff gan arwain at yr organau’n methu os na chaiff ei drin ar fyrder gyda gwrthfiogitau a hylifau.]
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.