Cwynodd Ms R ynglŷn â Bwrdd Iechyd Hywel Dda (“y Bwrdd Iechyd”). Roedd ei chŵyn yn ymwneud â thriniaeth a gafodd ei diweddar dad yn Ysbyty Bronglais (“yr Ysbyty”) yn Rhagfyr 2008, a’r digwyddiadau dilynol. Dywedodd Ms R i’w thad gael ei dderbyn i’r Ysbyty ar ôl mynd yn sâl, ac yntau’n 80 oed. Ymhlith pethau eraill, cwynodd Ms R fod yr Ysbyty wedi methu cofnodi gwybodaeth bwysig am ei arferion diabetig ac na chofnodwyd lefel y siwgr yn ei waed yn briodol. Ychwanegodd fod tystiolaeth a awgrymai bod staff nyrsio wedi newid y cofnodion ynglŷn â monitro lefel y siwgr yng ngwaed ei thad er mwyn cuddio eu methiannau. Esboniodd Ms R fod ei thad, yn anffodus, wedi dioddef pwl hypoglycemig yn ystod y cyfnod o fonitro gwael, a’i bod yn credu i hynny arwain at ataliad y galon. Bu farw ei thad rai misoedd yn ddiweddarach. Ychwanegodd Ms R nad oedd yr ymateb i’w chŵyn gan y corff a ragflaenodd y Bwrdd Iechyd, ac yna’r Bwrdd Iechyd, yn un cadarn.
Cefnogodd yr Ombwdsmon gŵyn Ms R. Daeth i’r casgliad na chofnododd yr Ysbyty fanylion pwysig ynglŷn ag arferion diabetig ei thad, na weithredodd ar y manylion hynny, ac na chafodd lefel y siwgr yn ei waed ei fonitro’n briodol. Canfu’r Ombwdsmon fod y pwl hypoglycemig, y cyfrannodd methiannau’r Ysbyty ato, wedi cael effaith achosol amhenodol ar yr ataliad ar y galon a’r dirywiad a ddioddefodd y claf wedi hynny. Daeth yr Ombwdsmon hefyd i’r casgliad ei bod hi’n ymddangos bod ymdrech fwriadol wedi’i gwneud i guddio’r diffyg monitro o lefel y siwgr yn y gwaed. Canfu fod yr ymchwiliadau mewnol i’r gŵyn, a ddigwyddodd cyn iddo ymyrryd, yn annigonol.
Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion i’r Bwrdd Iechyd. Roedd y rhain yn cynnwys talu cyfanswm o £1700 i Ms R a’r teulu fel cydnabyddiaeth o’r ansicrwydd a’r trallod ynglŷn â sut y gallai’r methiannau fod wedi cyfrannu at farwolaeth ei thad a’r amser maith yr oeddent wedi’i dreulio ar drywydd y gŵyn. Argymhellodd hefyd amrywiol adolygiadau, archwiliadau a hyfforddiant systematig. Ymgymerodd y Bwrdd Iechyd i weithredu ei argymhellion.