Cwynodd Ms P fod ei diweddar mam sef Mrs P, wedi cael ei rhyddhau’n amhriodol o Ysbyty Bronglais yn Aberystwyth ym mis Chwefror 2008. Cwynodd fod y cyfathrebu gyda hi am gyflwr ei mam yn wael, ac na wnaeth y Bwrdd Iechyd ymchwilio’n drylwyr i’w chwynion na rhoi ateb rhesymol ac amserol iddi . Yn anffodus, bu farw Mrs P ychydig oriau wedi iddi gael ei rhyddhau o’r ysbyty.
Fe wnaeth yr Ombwdsmon ddarganfod bod lefel dirlawnder ocsigen (sy’n mesur pa mor effeithiol mae rhywun yn anadlu) Mrs P wedi disgyn yn sylweddol yn ystod y ddwy noson cyn iddi gael ei rhyddhau. Cafodd y meddygon eu hysbysu am y gostyngiad cyntaf y diwrnod wedyn, ond nid oedd tystiolaeth eu bod wedi cael gwybod am yr ail ostyngiad. Nid oes tystiolaeth chwaith bod unrhyw un wedi sylwi bod pwls a phwysau gwaed Mrs P yn annormal na bod rhywun wedi gweithredu yn sgil hynny. Fe ddaeth yr Ombwdsmon i’r casgliad na ddylai Mrs P fod wedi cael ei rhyddhau o’r ysbyty’r diwrnod hwnnw oherwydd yr arsylwadau annormal. Yn ogystal, fe wnaeth yr Ombwdsmon ddarganfod fod y cyfathrebu gyda Mrs P am gyflwr ei mam yn wael, yn rhannol oherwydd y methiant i adnabod yr arsylwadau annormal. Dyfarnodd yr Ombwdsmon fod y rhannau hyn o gwynion Mrs P yn gyfiawn.
Wrth droi at y modd y deliwyd â chwyn Ms P, pryderodd yr Ombwdsmon fod y broses wedi bod yn hir, a bod ychydig o’r oedi yn anochel. Nododd hefyd nad oedd ymchwiliadau mewnol y Bwrdd Iechyd wedi dod o hyd i unrhyw bryderon ynglŷn â diffyg ymateb i arsylwadau annormal Mrs P. Dyfarnodd yr Ombwdsmon fod y gŵyn hon yn gyfiawn hefyd.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Ms P a thalu £100 iddi er mwyn cydnabod yr amser a’r gofid y mae wedi’i wynebu wrth fwrw ymlaen â’i chŵyn. Fe wnaeth argymhellion hefyd i wella ymatebion i arsylwadau annormal a chadw cofnodion yn well ar y ward dan sylw. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i roi argymhellion yr Ombwdsmon ar waith.