Cwynodd Mrs X i’r Ombwdsmon am y gofal a dderbyniodd ei thad Mr Y yn ysbyty Brenhinol Gwent rhwng dydd Gwener 5 Rhagfyr 2014 a thros y penwythnos canlynol ar ôl iddo gael ei dderbyn yno’n dioddef o fod yn rhwym. Bu farw Mr Y ar 8 Rhagfyr. Cwynodd Mrs X na chafodd lefelau glwcos gwaed ei thad, oedd yn uwch nag arfer, eu rheoli ac na chafodd ei weld gan feddyg am oriau lawer. Dywedodd Mrs X, er bod gan ei thad becyn gofal llawn yn ei le yn ei gartref, ei fod wedi aros ar ward anaddas ac wedi marw mewn ffordd anurddasol. Cwynodd Mrs X hefyd fod ymchwiliad Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”) i’w chwyn wedi bod yn ddi-fudd iddi.
Derbyniodd yr Ombwdsman gwynion Mrs X. Casglodd na chafodd unrhyw beth ei wneud ynghylch lefelau glwcos gwaed uwch Mr Y dros y penwythnos. Nid oedd y staff nyrsio ychwaith wedi rhoi gwybod i’r tîm meddygol am ei allsugno a’i fod weithiau’n cael trafferth llyncu (dysffagia). Ni chafodd ei gyfeirio at y Therapydd Lleferydd ac Iaith (“SALT”) ac, yn y cyfamser, nid oedd wedi’i gadw’n “ddim drwy’r geg” (“NBM”).
Casglodd yr Ombwdsmon fod cyflwr Mr Y wedi dirywio ar y dydd Sul ac na chafodd ei adolygu gan feddyg am dros chwe awr. Nid oedd y staff nyrsio wedi uwchgyfeirio’r methiant i Mr Y gael ei weld gan feddyg. O ganlyniad, ni chafodd gyffuriau gwrthfiotig pryd y dylai fod wedi eu cael. Ni allai’r Ombwdsmon fod yn sicr a allai ymyrryd yn gynt fod wedi arwain at ganlyniad gwahanol i Mr Y. Nid oedd y Bwrdd Iechyd wedi cydnabod bod gan Mr Y becyn gofal llawn yn ei gartref ac roedd wedi cael ei roi ar ward anaddas.
Ni dderbyniodd yr Ombwdsmon gŵyn Mrs X bod ei thad wedi diweddu ei oes ar ward agored. Roedd yr ystafelloedd ochr yn cael eu defnyddio gan gleifion gydag anghenion blaenoriaeth.
Casglodd yr Ombwdsmon nad oedd ymchwiliad y Bwrdd Iechyd ei hun i gŵyn Mrs X wedi adnabod y methiannau yng ngofal Mr Y.
Yn ogystal â nifer o gamau yr oedd eisoes yn eu cymryd, cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion canlynol:
a) ymddiheuro wrth Mrs X am y methiannau a nodwyd ac, i gydnabod y trallod a’r ansicrwydd oedd yn gysylltiedig ag achos ei thad, talu iawndal ariannol o £2000 iddi
b) atgoffa’r holl staff nyrsio y dylid cyfeirio cleifion gyda dysffagia’n syth at SALT a’u cadw’n NBM hyd nes yr asesir hwynt yn ffurfiol
c) adolygu – gyda mewnbwn gan y Nyrs Diabetig Addysgol – a oedd gan y staff nyrsio ar y ward hon anghenion hyfforddiant o ran gallu adnabod a rheoli hyperglycaemia
ch) (i) sefydlu pam na chafodd y gweithdrefnau uwchgyfeirio eu dilyn yn yr achos hwn
(ii) adolygu’r broses uwchgyfeirio, yng ngoleuni’r canlyniad, i sicrhau y bydd yn fwy effeithiol yn y dyfodol
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.