Cwynodd Mr C wrth fy swyddfa am y gofal a roddwyd i’w fam (Mrs M) gan Fwrdd Iechyd Lleol Cwm Taf (“y Bwrdd Iechyd”). Roedd Mrs M yn 86 oed. Roedd ganddi hanes meddygol a oedd yn cynnwys ffibriliad atriol (“AF”), Diabetes Math 2, osteoarthritis ac osteoporosis. Roedd yn cymryd nifer o feddyginiaethau gan gynnwys Warfarin (gwarchodaeth wrthgeulo ar gyfer AF). Fe’i derbyniwyd i Ysbyty Brenhinol Morgannwg ar 24 Mawrth 2012 oherwydd ei bod yn dioddef o ddolur rhydd ac yn chwydu.
Dywedodd Mr C fod Mrs M wedi cael strôc am oddeutu 5.00pm ar 4 Ebrill, wrth iddi aros i gael ei rhyddhau. Dywedodd, er bod y teulu wedi gofyn sawl gwaith, na chafodd ei fam ei gweld gan feddyg am dros chwech awr. Yna, dros nos, pan oedd hi’n cysgu, cafodd strôc sylweddol arall. Dywedodd Mr C fod y Bwrdd Iechyd wedi oedi droeon cyn ymateb i’r gŵyn a’i fod yn anfodlon ar y ffordd yr ymdriniwyd â’r gŵyn ac ar ymateb y Bwrdd i’r gŵyn honno.
Yn fy ymchwiliad, ystyriwyd y cofnodion perthnasol, sylwadau’r Bwrdd Iechyd a’r dystiolaeth a roddwyd gan Mr C a’i deulu. Cefais gyngor gan feddyg profiadol, arbenigwr Strôc ac uwch nyrs brofiadol.
Penderfynais gadarnhau cwyn Mr C oherwydd fy nghasgliad oedd bod y gofal a roddwyd i Mrs M ar noson 4 Ebrill, ac yn y cyfnod a oedd yn arwain at y noson honno, yn annigonol. Yn ystod ei chyfnod yn yr ysbyty, drwy beidio â sicrhau gwarchodaeth ddigonol ar ffurf gwrthgeulydd, roedd y Bwrdd Iechyd wedi methu ag amddiffyn Mrs M yn briodol rhag strôc y gellid bod wedi’i hosgoi. Yna, methodd y Bwrdd Iechyd ag asesu a thrin ei symptomau’n brydlon ac yn effeithiol. Bu oedi hefyd cyn iddi gael ei gweld gan glinigydd a oedd wedi’i hyfforddi’n briodol a chyn i Mrs M gael ei throsglwyddo i Uned Strôc Acíwt.
Canfu fy ymchwiliad hefyd fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â gwneud y canlynol:
• dilyn Canllawiau Strôc perthnasol NICE ac nad oedd ganddo brotocol digonol ar gyfer strôc;
• darparu gofal nyrsio priodol (neu gofnodi bod gofal priodol wedi’i ddarparu);
• cadw cofnodion priodol;
• cydymffurfio â’r Canllawiau ar Ymdrin â Chwynion.
Derbyniodd y Bwrdd Iechyd yr adroddiad a chytunodd i wneud y canlynol:
a) Rhoi ymddiheuriad ysgrifenedig diamwys i Mr M am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.
b) Rhoi ymddiheuriad ysgrifenedig diamwys i Mr C am fethu â chydymffurfio â’r Canllawiau ar Ymdrin â Chwynion.
c) Talu £5500 i Mr M i adlewyrchu’r methiannau yn y gofal a nodwyd yn yr adroddiad hwn; yr ansicrwydd a achoswyd oherwydd y methiannau hynny; yr oedi wrth i’r Bwrdd Iechyd ymdrin â’r gŵyn hon a’r amser a dreuliwyd gan ei deulu a’u trafferth wrth fynd ar drywydd y gŵyn gyda’r swyddfa hon.
d) Er mwyn dysgu gwersi priodol, rhannu’r adroddiad hwn â’r staff meddygol, nyrsio, gofal iechyd a gweinyddol a fu’n ymwneud â’r achos hwn.
e) Rhoi tystiolaeth imi am y mecanweithiau monitro a sicrwydd ansawdd sydd ar waith ganddo i atal y canlynol rhag digwydd eto:
• Methiant y staff nyrsio i gwblhau’r asesiadau priodol ac i roi cynlluniau gofal priodol ar waith.
• Methiant y staff nyrsio i gadw cofnodion priodol.
• Methiant y staff gweinyddol, nyrsio a meddygol i ddilyn y Canllawiau ar Ymdrin â Chwynion.
f) Sicrhau cydymffurfiaeth â chanllawiau cyfredol NICE a chanllawiau proffesiynol, drwy adolygu (ac os oes angen, drwy ddiweddaru) y polisïau/protocolau presennol ar gyfer y canlynol:
• Rheoli cleifion mewnol sydd ar therapi Warfarin eisoes.
• Monitro INR cleifion mewnol sydd â chyflyrau perthnasol eisoes.
(os bydd angen, dylai’r Bwrdd Iechyd roi hyfforddiant ar waith i staff sy’n dangos nad ydynt yn gwbl gyfarwydd â’r protocolau perthnasol).
g) Sicrhau bod staff wedi cael yr hyfforddiant diweddaraf i adnabod strôc acíwt, gyda golwg yn benodol ar ganllawiau cyfredol NICE a’r canllawiau proffesiynol.
h) Sicrhau bod NIHSS (neu becyn cydnabyddedig tebyg), yn cael ei ddefnyddio i adnabod y cleifion sy’n debygol o fod wedi cael strôc acíwt
i) Er mwyn sicrhau cydymffurfiaeth â chanllawiau cyfredol NICE a’r canllawiau proffesiynol – adolygu ei drefniadau ar gyfer adnabod a thrin strôc acíwt ac ystyried cynnwys y camau a ganlyn:
• Dylai pob claf a all fod wedi cael strôc acíwt gael ei asesu ar unwaith gan feddyg sydd wedi’i hyfforddi’n briodol i benderfynu a yw thrombolysis yn addas.
• Dylai pob claf a all fod wedi cael strôc acíwt gael sgan CT ar unwaith (h.y. o fewn awr).
• Dylid asesu pob claf a all fod wedi cael strôc acíwt ar unwaith ar gyfer ei dderbyn i uned strôc acíwt arbenigol.
• Dylai pob claf a all fod wedi cael strôc acíwt gael prawf sgrinio llyncu (gan ddefnyddio pecyn sydd wedi’i ddilysu) gan weithiwr proffesiynol hyfforddedig o fewn pedair awr.
j) Rhoi tystiolaeth addas i’m swyddfa i ddangos ei fod wedi cydymffurfio â’r argymhellion.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.