Cwynodd Mrs J, merch y diweddar Mrs Y, wrth Fwrdd Iechyd Cwm Taf ynghylch yr ymchwiliadau clinigol a’r driniaeth a ddarparwyd i’w mam pan aeth hi i’r Adran Damweiniau ac Achosion Brys ar 13 Mai, ac i’r Uned Ddydd Feddygol yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg ar 14 Mai 2010. Yn anffodus, bu farw Mrs Y ar ôl cael ei rhyddhau ar 16 Mai 2010. Cofnodwyd mai Thromboemboledd yr ysgyfaint oedd prif achos y farwolaeth.
Cwynodd Mrs J nad oedd y clinigwyr a oedd yn trin ei mam wedi cymryd camau priodol ac amserol wrth ymateb i ganlyniad prawf gwaed a oedd yn dangos thrombosis. Mae Mrs J o’r farn, pe bai camau wedi cael eu cymryd yn ddi-oed pan oedd y canlyniad ar gael ar 14 Mai 2010, y byddai wedi bod yn bosibl atal marwolaeth ei mam.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon bod nyrs wedi edrych ar y prawf cyn i Mrs Y gael ei rhyddhau ar 14 Mai. Roedd canlyniad prawf gwaed Mrs Y yn bositif. Mae canlyniad positif yn gallu bod yn arwydd o thrombosis. I bob golwg, ni chafodd canlyniad y prawf ei ystyried yn briodol, os o gwbl, gan y meddyg a wnaeth y penderfyniad i ryddhau Mrs Y, na chan yr Ymgynghorydd a oedd â chyfrifoldeb cyffredinol dros ei gofal cyn iddi gael ei rhyddhau.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod methu ag ystyried a gweithredu ar ganlyniad positif y prawf gwaed cyn penderfynu anfon Mrs Y adref yn dangos safon gofal is na’r hyn sy’n dderbyniol. Arweiniodd y methiant hwn at golli cyfle i wneud y diagnosis cywir ac i drin Mrs Y yn briodol. Mae’n bosibl y byddai’r driniaeth a ddylai fod wedi cael ei rhoi i Mrs Y wedi atal ei marwolaeth. Canfu’r ymchwiliad nifer o fethiannau ychwanegol ar ran y Bwrdd Iechyd hefyd.
Dyfarnodd yr Ombwdsmon bod y gŵyn wedi ei chyfiawnhau, ac argymhellodd y dylai’r Bwrdd Iechyd roi eglurhad ac ymddiheuriad i Mrs J a’i theulu, ynghyd â £5,000 o iawndal.