Ganwyd merch Mrs A, Sarah, ag oedi datblygiadol difrifol ac roedd ganddi anghenion gofal iechyd cymhleth drwy gydol ei hoes. Cwynodd Mrs A i’r Ombwdsmon am y driniaeth a’r gofal a roddwyd i Sarah yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg yn ystod y cyfnod pontio rhwng gofal plentyn ac oedolyn yn yr ysbyty. Dywedodd Mrs A fod oedi annerbyniol wedi bod cyn gweinyddu’r feddyginiaeth wrthfiotig briodol i Sarah ar yr unig adeg iddi gael ei derbyn ar ward ysbyty i oedolion, ac nad oedd staff wedi’u hyfforddi nac yn alluog i ateb anghenion Sarah o ganlyniad i ddiffyg cydweithredu rhwng gwasanaethau wrth drosglwyddo ei gofal. Yn anffodus, bu Sarah farw yn yr ysbyty ar 21 Hydref 2009, yn 20 oed. Credai Mrs A y byddai canlyniad ei derbyn olaf i’r ysbyty wedi bod yn wahanol pe bai triniaeth a gofal Sarah wedi bod yn foddhaol.
Canfu’r Ombwdsmon fod y trefniadau ar gyfer trosglwyddo gofal ysbyty Sarah yn annigonol. Nid oedd dim tystiolaeth ychwaith o broses drosglwyddo glir, gydlynus nac o drosglwyddo gofal yn effeithiol. Nid oedd y Bwrdd Iechyd ychwaith wedi llwyddo i gynllunio na darparu gwasanaethau mewn ffordd a oedd yn cydnabod anghenion unigol Sarah yn unol â’r ddeddfwriaeth gydraddoldeb. Er na chanfu’r Ombwdsmon fod y trefniadau pontio annigonol wedi cyfrannu at unrhyw fethiannau clinigol, yr oedd peth tystiolaeth i ddangos bod ansawdd gofal Sarah wedi dioddef o ganlyniad. Canfu’r Ombwdsmon hefyd nad oedd rhai agweddau ar driniaeth glinigol Sarah yn cyrraedd safon resymol; a’r mwyaf o’r rhain oedd methiant i weinyddu triniaeth â gwrthfiotigau mewnwythiennol o fewn pedair awr ar ôl i Sarah gael ei derbyn i’r ysbyty ac oedi pellach o fwy na 21 awr lle na roddwyd dau ddogn o wrthfiotigau drwy’r geg a ragnodwyd iddi. Ni allai’r Ombwdsmon ddweud a fyddai’r canlyniad wedi bod yn wahanol i Sarah oni bai am y methiannau clinigol hyn. Yn olaf, canfu’r ymchwiliad fod y ffordd yr ymdriniodd y Bwrdd Iechyd a chŵyn Mrs A yn annigonol.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon bob elfen o gŵyn Mrs A a gwnaeth nifer o argymhellion i’r Bwrdd Iechyd i weithredu ymhellach i roi sylw i’r methiannau a ganfuwyd. Mae’r Bwrdd Iechyd wedi cytuno i weithredu’r argymhellion ac i ymddiheuro i Mrs A ac i dalu iawndal o £2000 iddi i gydnabod y methiannau yng ngofal ei merch a’r ansicrwydd a brofwyd yn sgil y canlyniad trist.