Cwynodd Mrs C drwy ei chyfreithiwr, fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â diagnosio’r tiwmor ar ei hymennydd mewn da bryd; yn hytrach, am dros flwyddyn roedd wedi cael ei thrin am strôc, ac yn ddiweddarach wedi cael ei hatgyfeirio i gael asesiad iechyd meddwl. O ganlyniad, dywedodd Mrs C, nad oedd wedi cael unrhyw beth i leddfu’r symptomau trallodus a ddioddefodd ac y gwnaed iddi deimlo bod ei symptomau yn seicosomatig. Yn ogystal, cwynodd Mrs C ynglŷn â sut y bu i’r Bwrdd Iechyd ddelio â’i chŵyn dilynol.
Fe wnaeth yr ymchwiliad ganfod methiannau yn rheolaeth glinigol Mrs C.
Dywedodd Cynghorwyr Clinigol Annibynnol yr Ombwdsmon y dylai derbyniadau niferus Mrs C i’r ysbyty fod wedi ysgogi diagnosis gwahanol, yn hytrach na strôc, yn gynharach o lawer. Dylai ei bod wedi cael ei chyfeirio at Niwrolegydd a/neu i gael sgan MRI. Ni ellid esbonio’r ddau atgyfeiriad aflwyddiannus. Roedd y Meddyg a oedd yn trin Mrs C am strôc yn gweithio ar ei ben ei hun ar y pryd; cafodd hyn ei feirniadu oherwydd nad oedd yn rhoi cyfle i drafod pethau cymhleth a oedd yn codi. Roedd y ceisiadau i gael ei hatgyfeirio i’r adran Radioleg yn annigonol neu’n anneglur ac fe arweiniodd hyn at ddiffygion o ran cyfathrebu a chamddehongli rhai o’r delweddau. Fe arweiniodd hyn at gyfnod o 12 mis o drallod ychwanegol i Mrs C er na fyddai wedi bod yn bosibl cynnig unrhyw ymyrraeth lawfeddygol iddi yn anffodus.
Bu rhywfaint o oedi yn ymateb y Bwrdd Iechyd i geisiadau a wnaed gan gyfreithiwr Mrs C fel rhan o’i chŵyn. Dyfarnwyd bod cwynion Mrs C wedi’u cyfiawnhau.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i holl argymhellion yr Ombwdsmon:
• Ymddiheuro a chynnig £2,500 o iawndal i Mrs C am ei thrallod o ganlyniad i’r oedi a’r methiannau a nodwyd.
• Drwy Arweinydd Clinigol, atgoffa’r holl staff bod angen darparu ceisiadau cywir a chlir i’w cydweithwyr yn yr adran Radioleg ac i roi tystiolaeth briodol ynghylch atgyfeiriadau rhwng clinigwyr yn glir mewn cofnodion clinigol.
• Dylai achos Mrs C gael ei ddefnyddio fel ymarfer dysgu a’i drafod mewn cyfarfod ar y cyd o’r holl adrannau sy’n ymwneud â’r achos.
• Dylai’r gwasanaeth Radioleg ystyried cymryd rhan yn gynnar mewn treialon gwneud ceisiadau Radioleg yn electronig yng Nghymru yn y dyfodol.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.