Cwynodd Ms D fod bydwragedd yn Ysbyty Athrofaol Cymru wedi rhoi gwybod iddi, yn anghywir, fod ei sgan dyddio beichiogrwydd wedi dangos ei bod wedi dioddef camesgoriad ‘tawel’. Canfuwyd y camgymeriad hwn am fod Ms D wedi dewis mynd i lanhau ei groth mewn ysbyty arall. Yno, cafodd sgan mwy trylwyr , a chanfuwyd ffoetws iach a hyfyw.
Dyfarnodd yr Ombwdsmon fod cwyn Ms D wedi’i chyfiawnhau, a chanfu nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi llwyddo i weithredu canllawiau Coleg Brenhinol yr Obstetryddion a’r Gynecolegwyr, a oedd wedi’u dylunio i atal camddiagnosis o golli babi yn gynnar. Mae’r canllawiau hyn yn mynnu bod bydwragedd yn rhoi sgan TV o’r abdomen ym mhob achos o’r fath. Canfu’r Ombwdsmon hefyd nad oedd y sgan dyddio cyntaf wedi cael ei wneud yn iawn, ac nad oedd bydwragedd wedi ystyried hanes meddygol perthnasol Ms D. Gwnaed yr argymhellion canlynol gan yr Ombwdsman:
(a) Bod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Ms D yn ysgrifenedig, ac er mwyn cydnabod yr anhwylustod a’r gost o gael gofal cyn geni arall, yn talu cyfanswm o £1,500 i Ms D.
(b) Ar ôl i’r Bwrdd Iechyd gytuno i gymryd camau ar unwaith i weithredu canllawiau Coleg Brenhinol yr Obstetryddion a’r Gynecolegwyr o ran gwneud diagnosis o golli babi yn gynnar, a rhoi gwybod i’r holl glinigwyr perthnasol yn y Gyfarwyddiaeth ei fod wedi gwneud hynny, mae’n darparu tystiolaeth ddogfennol ynghylch sut y gwnaed hyn.
(c) Bod y Bwrdd Iechyd yn darparu tystiolaeth ei fod wedi adolygu / asesu cymwyseddau ei fydwragedd sy’n sonograffyddion o ran gwneud diagnosis o gamesgoriad tawel.
(d) Bod y Bwrdd Iechyd yn rhoi gwybod i’r Ombwdsmon beth yw canlyniad yr adolygiad i’r ymchwiliad i gŵyn ar gyfer yr achos hwn (Dadansoddiad Achos Gwraidd).
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.