Cwynodd Dr A am y gofal a roddwyd i’w fam (“Mrs A”) gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a’r Fro (“y Bwrdd Iechyd”). Dywedodd fod Mrs A wedi cael ei derbyn i’r Uned Asesiadau Meddygol (“y MAU”) yn Ysbyty Athrofaol Cymru ar 13 Chwefror 2014. Cafodd ei throsglwyddo’n ddiweddarach i ward lawfeddygol (“y Ward”). Dywedodd Dr A fod Mrs A wedi cael ei brysbennu’n anghywir, bod y tîm meddygol yn hwyr yn ei harchwilio ac na roddwyd triniaeth iddi. Dywedodd fod y MAU wedi gwneud camddiagnosis ac wedi camreoli sepsis ac nad oeddent wedi dilyn y “llwybr sepsis”. Dywedodd hefyd:
• fod gwrthfiotigau naill ai wedi’u rhoi’n hwyr neu ddim o gwbl
• nad oedd cydbwysedd hylifau wedi’i fonitro. Roedd ei fam yn septig ac ni allai basio wrin, ond nad oedd cathetr wedi’i fewnosod;
• ni roddwyd paracetamol yn y MAU ac roedd yn parhau â thwymyn drwy gydol ei harhosiad yn y MAU;
• er bod ocsigen wedi’i roi iddi pan oedd yn y MAU, ni roddwyd ocsigen iddi yn ystod ei throsglwyddiad o’r MAU i’r Ward.
Dywedodd Dr A fod y methiannau wedi golygu bod Mrs A wedi dioddef ataliad y galon ar 13 Chwefror. Bu Mrs A yn yr ysbyty tan 8 Mawrth pan, yn anffodus, y bu farw.
Roedd fy ymchwiliad yn ystyried y cofnodion perthnasol ynghyd â sylwadau gan y Bwrdd Iechyd a Dr A. Cefais hefyd gyngor gan ddau o fy nghynghorwyr clinigol.
Mae sepsis yn gyflwr cyffredin, a all fod yn angheuol, sy’n cael ei achosi gan haint. Os na chaiff ei drin yn gyflym, gall yn y diwedd arwain at fethiant nifer o’r organau a marwolaeth. Mae symptomau cynnar sepsis fel arfer yn datblygu’n gyflym, a gall ddatblygu o salwch ysgafn i un difrifol yn gyflym iawn. Felly, mae ymyrraeth gynnar yn hanfodol. Os caiff ei ganfod a’i drin yn gyflym, mae modd trin sepsis. Mae Chwe Cham Sepsis yn set gydnabyddedig o ymyriadau (sy’n cynnwys rhoi gwrthfiotigau) a all, os caiff ei gweithredu yn yr awr gyntaf, gynyddu’r siawns o oroesi.
Canfu fy ymchwiliad fod Mrs A yn dioddef o sepsis. Fodd bynnag, roedd y Bwrdd Iechyd wedi methu â gweithredu’r Chwe Cham Sepsis.
Dylai Mrs A fod wedi cael ei gweld gan feddyg o fewn 10 munud ar ôl cael ei brysbennu; fodd bynnag, ni chafodd ei hadolygu gan y meddyg am dair awr a hanner. Roedd oedi tebyg cyn rhoi paracetamol iddi ac, yn fwy difrifol, oedi o fwy na chwe awr cyn rhoi gwrthfiotigau.
Canfu fy ymchwiliad hefyd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi dilyn canllawiau ar gadw cofnodion a delio â chwynion.
O ran cwyn Dr A nad oedd Mrs A wedi cael ocsigen pan oedd yn cael ei throsglwyddo rhwng y MAU a’r Ward, roedd yn amlwg bod angen ocsigen ychwanegol ar Mrs A a’i bod wedi’i gael yn y MAU. Fodd bynnag, nid oedd yn amlwg yn ôl y cofnodion a roddwyd ocsigen iddi ai peidio pan oedd yn cael ei throsglwyddo i’r Ward. Os cafodd Mrs A ei throsglwyddo heb ocsigen yna byddai hwn yn fethiant difrifol. Dangosodd y cofnodion fod syanosis amgantol arni’n fuan ar ôl iddi gael ei throsglwyddo. Mae hyn yn cyd-fynd â’r posibilrwydd ei bod wedi cael ei throsglwyddo heb ocsigen. Yna dioddefodd ataliad y galon.
Yn anffodus, o ganlyniad i drefniadau cadw cofnodion gwael, ni allai fy ymchwiliad ganfod yn sicr a oedd Mrs A wedi cael ocsigen ai peidio wrth gael ei throsglwyddo. Ni allai ychwaith ganfod yn bendant ym mha ffordd yr oedd y trosglwyddiad wedi cyfrannu at ataliad y galon. Roedd y cofnodion gwael felly wedi achosi ansicrwydd, sydd ynddo’i hun yn anghyfiawnder.
Deuthum i’r casgliad fod y gofal a roddwyd i Mrs A ar 13 Chwefror yn annigonol. Felly, rwyf wedi cadarnhau cwyn Dr A ac wedi argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd:
a) Roi ymddiheuriad ysgrifenedig diamwys i Dr A am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.
b) Talu swm o £4000 i Dr A i adlewyrchu’r:
i. trallod a achoswyd gan y methiannau yng ngofal Mrs A;
ii. ansicrwydd a achoswyd gan y methiannau hynny;
iii. methiannau yn y ffordd roedd y Bwrdd Iechyd wedi delio â’i gŵyn;
iv. gwybodaeth anghywir a roddwyd yn ystod y broses gwyno.
c) Fel y gellir dysgu gwersi priodol, dylai’r adroddiad hwn gael ei rannu â’r meddygon, y nyrsys a’r staff gweinyddol a oedd yn gysylltiedig â’r achos.
d) Atgoffa’r meddygon a’r nyrsys a oedd yn gysylltiedig â gofal Mrs A yn ffurfiol i ddilyn y canllawiau cadw cofnodion perthnasol. (Os bydd angen, ac o fewn pedwar mis i ddyddiad yr adroddiad hwn, dylai’r Bwrdd Iechyd ddarparu hyfforddiant diweddaru ar gyfer staff a oedd yn gysylltiedig â’r achos sy’n dweud nad ydynt yn gwbl gyfarwydd â’r canllaw perthnasol.)
e) Cyflwyno tystiolaeth i mi o’i broses gyfredol sy’n sicrhau bod meddygon a nyrsys sy’n cwrdd ag achwynwyr yn gyfarwydd â’r achos ac â chofnodion y claf.
f) Cyflwyno tystiolaeth i mi o’r trefniadau monitro a sicrhau ansawdd presennol sydd ganddo ar waith i atal y methiannau canlynol rhag digwydd eto:
i. bod meddygon yn adolygu cleifion sydd wedi’u categoreiddio fel brysbennu 2 o fewn yr amserlenni a bennwyd gan y MTS.
ii. meddygon a nyrsys i ddilyn y llwybr sepsis.
iii. meddygon i sicrhau bod yr adolygiad llawfeddygol wedi’i gyflawni gan feddyg sy’n ddigon profiadol i’w gyflawni.
iv. meddygon a nyrsys i gadw cofnodion priodol.
v. meddygon, nyrsys a staff gweinyddol i ddilyn y Canllaw Cwyno.
(Os na all y Bwrdd Iechyd ddangos tystiolaeth i ddangos bod ganddo brotocolau cyfredol addas ar gyfer (e) a (f)(i) – (v) yna, o fewn pedwar mis, dylai ddangos ei gynlluniau i gyflwyno protocolau o’r fath).
g) Sicrhau bod hyfforddiant staff ar adnabod sepsis yn gyfoes.
(Os bydd angen, ac o fewn chwe mis ar ôl dyddiad yr adroddiad hwn, dylai’r Bwrdd Iechyd ddarparu hyfforddiant ar gyfer staff sy’n dweud nad ydynt yn gwbl gyfarwydd â’r protocolau perthnasol).
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.