Cwynodd Mrs H am safon y gofal a roddwyd i’w diweddar ŵr, X, gan Wasanaethau Iechyd Meddwl y Bwrdd Iechyd a’i Bractis Meddyg Teulu, cyn iddo farw yn Ionawr 2013 (pan wnaeth ladd ei hun). Roedd hanes clinigol X yn cynnwys nifer o ddigwyddiadau – roedd wedi hunan-anafu, wedi camddefnyddio alcohol a chyffuriau ac wedi cymryd gorddosys. Yn 2012, roedd X yn parhau i gael ei drin gan y Practis Meddyg Teulu yn fwyfwy cyson o hyd, gyda nifer o wahanol feddyginiaethau’n cael eu rhagnodi iddo i drin gorbryderu / anhwylderau’n ymwneud â’i hwyliau a / neu iselder. Roedd y rhain yn cynnwys cyffuriau a elwir yn benzodiazepines (ac mae’n wybyddus y gall pobl fynd yn gaeth iddynt). Cymrodd X orddos o gyffuriau gwrth-iselder yn Ionawr 2013, bythefnos cyn iddo farw, ond cafodd ei ryddhau o’r ysbyty ac arhosodd ar y rhestr aros i dderbyn cwnsela (y bu arni ers tro). Fodd bynnag, cyn y gallai gael ei weld, fe wnaeth X ladd ei hun. Cwynodd Mrs H hefyd ei bod wedyn wedi derbyn llythyr wedi’i gyfeirio at X yn ei wahodd i fynychu apwyntiad cwnsela yn y Practis, oedd wedi ychwanegu at ei thrallod. Mewn cwest i farwolaeth X, rhoddwyd dyfarniad o hunanladdiad gan nodi hefyd bod “Y rhai a fu’n ei drin wedi methu ag adnabod ei fwriad i ladd ei hun.”
Yn dilyn cyngor gan gynghorwyr clinigol yr Ombwdsmon, cafodd y gŵyn ei gynnal i raddau helaeth. Er na allai’r Ombwdsmon ddod i unrhyw gasgliad sicr y byddai’r canlyniad wedi bod yn wahanol, oni bai am y methiannau a gafodd eu nodi’n ystod yr ymchwiliad, roedd y methiannau ar ran y
Bwrdd Iechyd a’r Practis yn cynnwys y canlynol:
• Bod y Bwrdd Iechyd wedi colli cyfle i werthuso iechyd meddwl X yn iawn yn dilyn digwyddiadau difrifol blaenorol, ac i’w asesu’n gynhwysfawr pan gafodd ei weld.
• Bod y Bwrdd Iechyd wedi methu â thrafod trefniadau rhyddhau X ar ôl iddo gymryd gorddos bythefnos cyn iddo farw, ac wedi methu â rhoi gwybodaeth brydlon am ei ryddhau i’r Practis.
• Nifer o gamgymeriadau yn ymchwiliad y Bwrdd Iechyd ei hun, yn dilyn marwolaeth X, a ddangosai ddiffyg gofal a sylw priodol.
• Bod y Practis wedi methu ag atgyfeirio X at ofal eilaidd a / neu wedi methu ag asesu risg X o ladd ei hun yn iawn.
• Roedd y ffaith bod y Practis wedi parhau i ragnodi bensodiasepinau’n groes i ganllawiau cenedlaethol.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd a’r Practis yn ymddiheuro wrth Mrs H, ac yn cynnig talu iawndal o £1500 yr un iddi, am y methiannau a nodwyd, am ei thrallod ac am ei hamser yn gwneud ei chwyn.
Roedd argymhellion pellach yn cynnwys bod y Bwrdd Iechyd yn darparu tystiolaeth o archwilio ei drefniadau cyfathrebu â Meddygon Teulu (MT) wrth ryddhau cleifion, ei drefniadau i atgoffa staff sy’n cyflawni ymchwiliadau i ddigwyddiadau difrifol a’i drefniadau i atgoffa staff ynghylch asesiadau risg cynhwysfawr. O ran y Practis, fe wnaed argymhellion pellach y dylai barhau i archwilio a monitro ei drefniadau rhagnodi bensodiasepinau ac y dylai gynhyrchu Polisi Rhagnodi ar gyfer y Practis. Derbyniodd y Bwrdd Iechyd a’r Practis argymhellion yr Ombwdsmon yn llawn.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.