Cwynodd Mrs T am y driniaeth gafodd ei gŵr, Mr T, yn yr ysbyty. Cwynodd ei fod wedi cael gormod o hylifau mewnwythiennol a bod hynny wedi achosi problemau iechyd. Roedd hynny’n cynnwys mwy nag un strôc, a arweiniodd yn anffodus at ei farwolaeth ym mis Mai 2011. Cwynodd Mrs T hefyd fod camgymeriadau wedi’u gwneud gyda meddyginiaeth ei gŵr pan gafodd ei dderbyn i’r ysbyty, y cafwyd oedi cyn gwneud diagnosis o strôc a’i bod yn bosibl y byddai wedi goroesi petai wedi cael triniaeth briodol a mwy prydlon.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd gormod o hylif yn glinigol arwyddocaol yng nghyswllt y canlyniad trist. Fodd bynnag, dyfarnodd yr Ombwdsmon fod cwyn Mrs T wedi’i chyfiawnhau, ac nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi gweithredu’n unol â’r canllawiau cenedlaethol ar gyfer trin strôc. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod camgymeriadau wedi’u gwneud gyda meddyginiaeth reolaidd Mr T, ac y collwyd cyfleoedd i wneud diagnosis o strôc Mr T ac i gyflwyno triniaeth a allai fod wedi gwella ei siawns o oroesi.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd:
1. Ymddiheuro’n llawn i Mrs T a’i theulu am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn.
2. Adolygu ei drefniadau o ran cysoni meddyginiaeth ar ôl derbyn claf i’r ysbyty, a sicrhau bod rhaglen cysoni meddyginiaeth systematig ar waith.
3. Sicrhau bod staff yn cael hyfforddiant cyfredol ynghylch adnabod strôc aciwt, gan gyfeirio’n benodol at Ganllawiau Strôc 2012 a gyhoeddwyd gan Goleg Brenhinol y Ffisigwyr.
4. Sicrhau bod system sgorio Rosier (neu adnodd cydnabyddedig tebyg) yn cael ei defnyddio, er mwyn nodi’r cleifion y mae’n debygol eu bod wedi cael strôc aciwt.
5. Gan gyfeirio’n benodol at y Canllawiau Strôc cyfredol a chanllawiau NICE, adolygu ei drefniadau ar gyfer adnabod a thrin strôc aciwt ac ystyried cynnwys y mesurau canlynol:
a) Dylai pob claf y mae’n bosibl ei fod wedi cael strôc aciwt (h.y. yr aseswyd bod ganddo sgôr positif ar system sgorio Rosier) gael ei asesu ar unwaith gan feddyg sydd wedi cael hyfforddiant mewn meddyginiaeth strôc i benderfynu a fyddai thrombolysis yn addas;
b) Dylai cleifion addas gael sgan CT ar unwaith, a hynny o fewn awr ym mhob achos;
c) Dylai pob claf y mae’n bosibl ei fod wedi cael strôc aciwt gael ei anfon ar unwaith i uned strôc aciwt arbenigol;
d) Dylai pob claf y mae’n bosibl ei fod wedi cael strôc aciwt gael prawf sgrinio llyncu, gan ddefnyddio adnodd wedi’i ddilysu, gan weithiwr proffesiynol cymwys o fewn pedair awr;
6. Adolygu’r canfyddiadau yn ei wahanol ymatebion i gwynion Mrs T ac i’r swyddfa hon, a chymryd camau i sicrhau bod ei ymchwiliadau cwynion ei hun yn cyd-fynd â’r Cynllun Gweithio i Wella, yn ddigon cadarn, yn amlwg yn annibynnol a, lle bo’n briodol, yn beirniadu gofal gwael amlwg. Dylai hynny gynnwys cyflwyno archwiliad sicrhau ansawdd o sampl o’i ymchwiliadau cwynion sydd wedi’u cwblhau.
7. Rhoi siec o £5000 i Mrs T i gydnabod yr amser y mae wedi’i dreulio a’r anawsterau y mae wedi’u hwynebu wrth fwrw ymlaen â’r gŵyn hon, a’r trallod ychwanegol i’w theulu a hithau yn sgil yr ansicrwydd maent nawr yn byw ag ef ynghylch a fyddai Mr T wedi goroesi’r strôc gyntaf.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.