Cwynodd Mrs W am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei gŵr, Mr W, pan oedd yn glaf yn Ysbyty Gwynedd (yr Ysbyty). Derbyniwyd Mr W i’r Ysbyty er mwyn cael triniaeth ar gyfer dysffagia (trafferthion llyncu) wrth fwyta ac yfed. Rhyddhawyd ef o’r Ysbyty, ond cafodd ei dderbyn eto bedwar diwrnod yn ddiweddarach gan fod y dysffagia yn gwaethygu. Cwynodd Mrs W am y safon wael iawn o ofal a gafodd ei gŵr yn yr Ysbyty. Arweiniodd hyn at ddirywiad yn ei gyflwr, a chyfrannu at ei farwolaeth yn y pen draw.
Cwynodd Mrs W am y canlynol:
Ni chyflawnwyd y driniaeth i ledu llwnc Mr W fel y cynlluniwyd oherwydd camgymeriad ar ran y staff nyrsio.
Cafodd ei gŵr ei ryddhau o’r Ysbyty heb gael y driniaeth hon, ac ar ôl ei dderbyn eto i’r Ysbyty, roedd yn rhy wan i gael y driniaeth oherwydd bod ei iechyd wedi dirywio.
Roedd oedi yn y broses o gael ail farn am gyflwr ei gŵr ac wrth drefnu ei drosglwyddo i ysbyty arbenigol.
Dyfarnais fod modd cyfiawnhau’r rhan fwyaf o gwynion Mrs W. Deuthum i’r casgliad fod y gofal clinigol a gafodd Mr W yn annigonol gan nad oedd yn ddigon dwys ac nad oedd ei feddyg ymgynghorol wedi rhoi digon o fewnbwn. Deuthum i’r casgliad fod nifer o fethiannau clinigol yn yr Ysbyty a gyfrannodd at y problemau iechyd a ddaeth i’r amlwg pan gafodd Mr W ei dderbyn eto i’r Ysbyty. Y mwyaf arwyddocaol o’r rhain oedd y penderfyniad i ryddhau Mr W o ofal yr Ysbyty heb gyflawni triniaeth ymledu’r oesoffagws (oesophageal dilatation), sef triniaeth i ledu’r llwnc, yn ogystal â’r oedi wrth godi pryderon ynglŷn â chyflwr dirywiol Mr W gydag ysbyty arbenigol. Er bod y methiannau hyn yn arwyddocaol, ni fu i mi ganfod tystiolaeth bendant er mwyn gallu dod i’r casgliad y gallai’r canlyniad trasig fod wedi ei atal oni bai am y methiannau hyn. Yn olaf, deuthum i’r casgliad fod y rheolaeth a’r gofal nyrsio a gafodd Mr W yn rhesymol ar y cyfan. Fodd bynnag, roedd diffygion yn rhai o gofnodion y nyrsys yn fy atal rhag dod i gasgliad pendant o ran pa mor ddigonol oedd y gofal a roddwyd pan fu i’r tiwbiau a oedd ynghlwm wrth ddraen brest Mr W ddatgysylltu.
Rwy’n argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd edrych ar y methiannau o ran y gofal a gaiff ei nodi, a darparu cadarnhad o’r camau gweithredu pellach sy’n cael eu cymryd i roi sylw i’r diffygion yng nghyswllt ymwybyddiaeth y staff o ganllawiau cenedlaethol yn ymwneud ag ymledu’r oesoffagws, gweithdrefnau trosglwyddo’r Ysbyty ar gyfer cleifion sy’n ddifrifol wael, faint o staff llanw meddygol sydd ar gael dros benwythnosau Gŵyl y Banc a gweithdrefnau o ran gosod draeniau brest. Rwy’n argymell y dylid talu £500 i Mrs W i gydnabod yr amser mae wedi ei roi wrth ddilyn ei chwyn, a’r drafferth y mae hyn wedi ei achosi iddi. Dylid cynnig ymddiheuriad llawn iddi hefyd am y diffygion yn y gofal a roddwyd i Mr W, ac am fethiant y Bwrdd Iechyd i weld y methiannau hyn ynghynt.