Cwynodd Mrs P am driniaeth ei diweddar ŵr yn ystod yr hyn a oedd ei wythnosau olaf ac am y modd yr ymdriniwyd â’i chŵyn. Yn benodol, cwynodd hi am yr oedi cyn i Mr P gael ei weld ar ôl iddo gael ei dderbyn i’r ysbyty oherwydd prinder gwelyau, methiant i wneud diagnosis o’i ganser yr ymennydd yn dilyn sgan a gynhaliwyd, a methiannau yn ei ofal a’i driniaeth (gan gynnwys rhoi cyffur iddo gyda budd prognostig cyfyngedig). Cwynodd Mrs P hefyd am y modd y cafodd Mr P wedyn ei ryddhau adref i’w gofal hi heb gynlluniau a gwasanaethau priodol wedi’u trefnu. Cwynodd ymhellach am ei fod wedi cael ei ryddhau gyda meddyginiaeth (heb iddi gael dim cyngor nac arweiniad ar eu gweinyddu) a hefyd am lythyr a ysgrifennwyd ati yn dilyn marwolaeth Mr P gan yr Ymgynghorydd a oedd yn trin Mr P, ac a oedd wedi achosi trallod pellach iddi.
Yn dilyn archwiliad o’r cofnodion clinigol, ac ar ôl cael cyngor gan gynghorwyr clinigol yr Ombwdsmon, ni chynhaliwyd yr agweddau canlynol o’r gŵyn: Er na wnaethpwyd diagnosis o ganser yr ymennydd Mr P yn dilyn y sgan roedd hyn yn arfer clinigol derbyniol ar ran radiolegydd cyffredin, o gofio bod y math o ganser dan sylw yn un prin. Fodd bynnag, o gofio bod symptomau Mr P wedi parhau, dylid bod wedi ystyried cael ail farn gan Niwroradiolegydd. Er yn cydnabod trallod Mrs P wrth dderbyn y llythyr, ar adeg emosiynol, roedd yr Ymgynghorydd wedi ei ysgrifennu gyda’r bwriadau gorau. Nid oedd, wrth edrych arno’n wrthrychol, yn ansensitif ac nid oedd bwriad i achosi trallod iddi.
Cynhaliwyd y cwynion canlynol: Bu oedi cyn derbyn Mr P i’r ysbyty. Nid oedd y cwrs o driniaeth glinigol a gynigiwyd i Mr P yn ystod y cam hwnnw o’i salwch yn rhesymol (o gofio ei gyfradd ymateb araf) o’i gymharu â thriniaeth y gellid bod wedi ei chynnig ac a allai fod wedi ymestyn ei ddisgwyliad oes, pe bai hynny am amser byr yn unig. Cafodd Mr P ei ryddhau adref heb drefniadau priodol ar waith. Roedd y broses ryddhau wedi’i gwneud heb gyfathrebu’n effeithiol â Mr a Mrs P, ac roedd yn codi pryderon difrifol ynglŷn â meddyginiaethau a reolir. Cynhaliwyd hefyd y pryder ynghylch delio â chwynion. Gwnaethpwyd yr argymhellion canlynol, a chytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu pob un yn ei gyfanrwydd:
(a) Ymddiheuriad ysgrifenedig i Mrs P a chynnig iawndal o £3,000 iddi am y trallod a achoswyd, ei hamser a’r drafferth yr aeth iddo i leisio ei phryderon ac am yr oedi wrth ddelio â’i chŵyn.
(b) Paratoi cynllun gweithredu i ddelio â’r methiannau mewn gofal nyrsio a amlygwyd gan gynghorydd clinigol yr Ombwdsmon (a oedd yn ymwneud â gofal clinigol, rhyddhau cleifion a chadw cofnodion).
(c) Dylai’r achos gael ei drafod mewn cyfarfodydd Radioleg a gwasanaethau Canser fel pwynt dysgu, gan ystyried sylwadau beirniadol cynghorwyr clinigol yr Ombwdsmon. Dylid paratoi cynllun gweithredu i ddelio â’r camau sydd wedi deillio i sicrhau na fydd hyn yn cael ei ailadrodd a dylai gael ei rannu â’r Ombwdsmon.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.