Cwynodd Ms A i’r Ombwdsmon, drwy ei Haelod Cynulliad, fod y driniaeth a dderbyniodd ei thad (“Mr M”) ar ôl cael llawdriniaeth yn Ysbyty Glan Clwyd (“yr Ysbyty”) yn annigonol, gan arwain at ei farwolaeth o sepsis. Cwynodd Ms A hefyd ynglŷn â’r ffordd wael yr ymdriniodd Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“y Bwrdd Iechyd”) â’i chŵyn.
Daeth ymchwiliad yr Ombwdsmon i’r casgliad bod lefelau CRP Mr M yn sylweddol uwch ar ôl y llawdriniaeth. Efallai bod hwn yn ddangosydd posibl o ollwng clinigol. Dangosodd cofnodion clinigol Mr M fod ei lefelau CRP wedi’u profi dro ar ôl tro, ond ni chawsant eu harchwilio. Roedd y methiant i archwilio lefelau CRP cynyddol anarferol Mr M yn wendid clinigol sylfaenol, gan arwain at golli cyfleoedd i ymyrryd yn gynt. Ni allai’r Ombwdsmon ddiystyru’r posibilrwydd, pe bai clinigwyr wedi ymyrryd yn gynt, y gallai hynny fod wedi arwain at ganlyniad gwahanol ar gyfer Mr M. Cafodd cwyn Ms A ei chyfiawnhau.
Roedd yr Ombwdsmon yn feirniadol y cymerodd dros wyth mis i’r Bwrdd Iechyd ateb cwyn Ms A. Roedd yr ymateb, at ei gilydd, yn dadlau bod triniaeth Mr M yn briodol. Yn ogystal, roedd ganddo bryderon ynglŷn â pha mor fanwl a thrwyadl oedd ymchwiliad y Bwrdd Iechyd. Dyfarnodd fod cwyn Ms A wedi’i chyfiawnhau.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd:
a) darparu ymddiheuriad llawn i Ms A am y methiannau clinigol sylweddol a’r ffaith na chafodd ei chŵyn ei hymchwilio’n ddigonol.
b) talu swm o £8,000 i Ms A am y gofid a’r ansicrwydd a achoswyd gan y methiannau a nodwyd. Dylai’r Bwrdd Iechyd hefyd roi taliad ychwanegol o £350 i Ms A i gydnabod y diffygion wrth ymdrin â’i chŵyn.
c) sicrhau bod y canllawiau a gyhoeddwyd gan Gymdeithas y Coloproctoleg a Chymdeithas y Llawfeddygon yn dod i sylw ei staff meddygol, gan bwysleisio pwysigrwydd cydnabod bod lefelau CRP uwch yn arwydd bod gollyngiad clinigol yn debygol o fod wedi digwydd.
ch) trafod cynnwys adroddiad yr Ombwdsmon mewn fforwm addas ar gyfer ymgynghorwyr ac mewn sesiynau dysgu meddygon iau.
d) fel rhan o broses ddysgu ehangach, dylid rhannu adroddiad yr Ombwdsmon gyda’r staff clinigol o fewn y tîm colon a’r rhefr a ddarparodd y gofal i Mr M.
dd) dylid rhannu copi o adroddiad yr Ombwdsmon gyda Chadeirydd y Bwrdd Iechyd a’i Grŵp Diogelwch Cleifion a Llywodraethiant Clinigol.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.