Cwynodd Mrs X am yr amser y bu’n rhaid i’w thad (Mr Y) aros am gael ei weld ar ôl cael ei gyfeirio gan ei feddyg teulu ym mis Medi 2012 am endosgopi yn Ysbyty Brenhinol Gwent. Dywedodd Mrs X bod y cyfeirio wedi cael ei israddio o fod yn achos brys gydag amheuaeth o ganser heb i’w thad gael ei weld a heb unrhyw drafodaeth gyda’i feddyg teulu. Roedd hefyd yn bryderus am y diffyg perchnogaeth a chyfrifoldeb clir am y gofal o’i thad. Dywedodd Mrs X bod diffyg cydlynu rhwng y gwahanol arbenigeddau cysylltiedig a arweiniodd at fethiannau cyfathrebu. Roedd Mrs X o’r farn y gallai triniaeth ei thad a’i ansawdd bywyd fod wedi bod yn well pe bai wedi cael ei weld yn gynt.
Cwynodd Mrs X hefyd bod ymchwiliad dilynol y Bwrdd Iechyd i’w chwyn wedi methu derbyn cyfrifoldeb ac wedi methu cydnabod y niwed a achoswyd gan yr oedi gyda rhoi sylw i Mr Y.
Wrth ymchwilio i’r gŵyn, rhoddodd yr Ombwdsmon ystyriaeth i farn un o’i Hymgynghorwyr Clinigol. Canfu’r Ombwdsmon bod oedi annerbyniol gyda’r gofal a ddarparwyd a dywedodd na ddangoswyd unrhyw frys yng nghyswllt cyflwr clinigol Mr Y. Dywedodd bod gwendidau yn yr arweiniad a’r perchnogaeth cysylltiedig â’r gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i Mr Y.
Mynegodd yr Ombwdsmon bryder am gyfathrebu annigonol â’r meddyg teulu ac â Mr Y a’i deulu.
Dywedodd yr Ombwdsmon nad oedd y polisi Bwrdd Iechyd perthnasol yn cydymffurfio â chanllawiau’r Sefydliad Cenedlaethol dros Iechyd a Rhagoriaeth Glinigol (NICE). Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus hefyd am yr amser aros ar gyfer apwyntiad claf allanol brys.
Dywedodd bod oedi diangen wedi bod gyda chynnal endosgopi. Cafodd prif leoliad y canser ei ganfod yn dilyn hyn.
Dywedodd yr Ombwdsmon bod cyfiawnhad dros y pryderon a fynegwyd gan Mrs X am y gofal clinigol. Er na fyddai ymateb mwy amserol wedi newid y canlyniad trist, dywedodd y gallai fod wedi osgoi’r dioddef seicolegol diangen a deimlwyd gan Mr Y a’i deulu. Roedd yn bosib hefyd y gellid bod wedi osgoi cynnal traceostomi.
Dywedodd yr Ombwdsmon hefyd bod cyfiawnhad dros gŵyn Mrs X am ymchwiliad dilynol y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd:
a. ymddiheuro i Mrs X am y gwendidau arwyddocaol yng ngofal a thriniaeth ei thad
b. rhoi iawndal o £1500 i Mrs X am y gofid a achoswyd i Mr Y a’i deulu a £500 am yr amser a’r drafferth a oedd yn gysylltiedig â chyflwyno cwyn ac am y gwendidau yn yr ymateb i’r gŵyn
c. adolygu meini prawf cyfeirio’r endosgopi ar gyfer achosion brys gydag amheuaeth o ganser i sicrhau cysondeb â chanllawiau perthnasol NICE.
d. sicrhau bod y Prif Astroenterolegydd Ymgynghorol yn ystyried y materion sydd wedi’u codi yn yr achos hwn.
e. gweithredu i sicrhau bod yr oedi annerbyniol ar gyfer apwyntiadau cleifion allanol brys yn cael sylw.
f. adolygu’r broses i sicrhau bod clinigydd arweiniol neu dîm canser amlddisgyblaethol perthnasol yn gweithredu ar frys ynghylch canlyniadau annormal.
g. adolygu sut mae’n cyfathrebu’n effeithiol ac yn briodol â chleifion a’u teuluoedd, yn enwedig pan fo un neu fwy o arbenigeddau’n gysylltiedig.
h. cydymffurfio â’r fframwaith “Gweithio i Wella” gan gynnwys ystyriaeth briodol i “rwymedigaethau cymhwyso” a cheisio cyngor clinigol annibynnol o dan amgylchiadau priodol.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.