Roedd Mrs Q wedi cwyno am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei mam, Mrs F, pan oedd yn glaf yn Ysbyty Ystrad Mynach (yr ysbyty). Cafodd Mrs F ei derbyn i’r ysbyty i gael ei hasesu ar ôl i’w hiechyd meddwl ddirywio. Cwynai Mrs Q fod ei mam wedi cael safon ofal wael iawn yn ystod yr amser y bu yn yr ysbyty, ac y bu i hynny arwain at ddirywiad cyflymach yn ei chyflwr corfforol a meddyliol gan gyfrannu, yn y pendraw, at ei marwolaeth.
Roedd Mrs Q yn cwyno am y canlynol:
Bod cais y teulu am ymyrraeth feddygol i’w mam, ac am iddi gael ei throsglwyddo i ward feddygol wedi cael ei anwybyddu er gwaethaf arwyddion Thrombosis Gwythiennau Dwfn (DVT) ac er i’w chyflwr ddirywio yn ystod y penwythnos pryd y bu farw.
Bod safonau’r gofal personol a ddarparwyd i Mrs F yn wael a bod Mrs F wedi colli cryn dipyn o bwysau yn ystod yr amser y bu yn yr ysbyty.
Bod y cyfathrebu gyda hi a theulu Mrs F, a’r wybodaeth a ddarparwyd am ei chynllun gofal yn gwbl annigonol.
Rwyf wedi cadarnhau’r rhan fwyaf o gwynion Mrs Q. Cefais fod trefn yr ysbyty ar gyfer canfod DVT ynghynt mewn cleifion sy’n arddangos symptomau posibl yn ddiffygiol. Cefais hefyd fod y staff wedi methu â gweithredu mewn modd priodol a heb gysylltu â meddyg am farn feddygol ar ôl i gyflwr Mrs F ddirywio. Yn ogystal, methodd yr ysbyty â cheisio mynediad at feddyg na darparu rhesymau digonol pam nad oedd modd cael mynediad at feddyg yn ystod y penwythnos. Cefais fod y drefn cadw cofnodion, yn gyffredinol, ar gyfer cyfnod Mrs F yn yr ysbyty yn eithriadol o wael. Roedd hyn wedi arwain at ddiffygion yn yr ymateb a ddarparwyd i’r teulu yn ystod y broses gwyno fewnol a hefyd yn y Cynllun Gweithredu arfaethedig a weithredwyd gan Fwrdd Iechyd Aneurin Bevan (y Bwrdd Iechyd) i roi sylw i bryderon y teulu. Yn olaf, cefais fod safon y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i Mrs F yn ystod ei hamser yn yr ysbyty wedi syrthio yn is na safon resymol. Nid oedd dim tystiolaeth fod anghenion Mrs F o ran maeth na hylendid personol yn cael eu bodloni na bod y cynlluniau gofal yn cael eu gweithredu.
Argymhellais y dylai’r Bwrdd Iechyd fyfyrio ar y methiannau y tynnir sylw atynt a darparu cadarnhad o’r camau pellach a gymerwyd i roi sylw i’r diffygion yn nhrefn a pholisïau gweithredol yr ysbyty, i wella ymwybyddiaeth ei staff o DVT a sicrhau bod canfod y cyflwr yn fuan yn cael eu hybu, i sicrhau bod ei staff yn adnabod dirywiad yng nghyflwr cleifion, i ddarparu cefnogaeth lanw feddygol ddigonol i’w staff nyrsio a thrywydd clir ar gyfer cyfeirio cleifion ag anghenion meddygol a hefyd adolygu’r cymorth meddygol ar y ward gan gynnwys y tu allan i oriau arferol a dros y penwythnos. Argymhellais hefyd iddo roi ymddiheuriad am y methiannau yn y gofal a ddarparwyd i Mrs F ac am iddo fethu â gweithredu yn fwy prydlon ac ystyried pryderon y teulu.