Cwynodd Mrs W am y gofal a ddarparwyd gan Fwrdd Iechyd Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”) i’w diweddar ŵr (“Mr W”) pan oedd yn glaf yn Ysbyty Nevill Hall (“yr Ysbyty”) ym Medi a Hydref 2011. Yr oedd Mr W yn 80 oed pan fu farw yn yr ysbyty ar 7 Hydref 2011.
Dywedodd Mrs W fod Mr W yn fyddar, ond er gwaethaf hysbysu’r staff o hyn, ni nodwyd hynny ar ei gofnodion. Dywedodd Mrs W ei bod yn credu na thriniwyd ei gŵr er ei les gorau ac y peryglwyd ei ofal oherwydd nad oedd staff yn ystyried ei fyddardod. Dywedodd Mrs W na chafodd hi na’i gŵr wybod am ddiagnosis o ganser gan yr Ysbyty. Dywedodd hefyd ei bod yn anfodlon â’r ffordd yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi cyfathrebu â hi a’i theulu yn ystod yr amser yr oedd Mr W yn glaf a phan oedd y Bwrdd Iechyd yn ystyried y gŵyn a wnaeth hi am y gofal a dderbyniodd.
Canfu’r ymchwiliad fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â gwneud addasiadau rhesymol ar gyfer byddardod Mr W, yn unol â Deddf Cydraddoldeb 2010. Canfu’r ymchwiliad hefyd i’r Bwrdd Iechyd fethu â gwneud y canlynol:
• Cofnodi trafodaeth glinigol arwyddocaol gyda Mr W am ganlyniadau sgan.
• Cwblhau a chofnodi asesiadau priodol yn ymwneud â’r risg o syrthio a’r defnydd o reiliau gwely.
• Ymgynghori â Mr W a chofnodi ei ganiatâd ar gyfer gosod cathetr.
• Dilyn cyfarwyddyd cenedlaethol a lleol ar gynllunio rhyddhau’n effeithiol.
• Cadw cofnodion priodol yn ymwneud â’r broses ryddhau.
• Dilyn canllawiau priodol ar gadw cofnodion.
Dyfarnodd yr Ombwdsmon fod y gŵyn wedi’i chyfiawnhau a chytunodd y Bwrdd Iechyd i wneud y canlynol:
a) rhoi ymddiheuriad ysgrifenedig clir i Mrs W am y methiannau a ganfuwyd gan yr adroddiad hwn a gwneud taliad o £500 i adlewyrchu’r amser a’r drafferth a neilltuwyd wrth baratoi ei chŵyn i’r Bwrdd iechyd ac i’r swyddfa hon.
b) rhoi cyfarwyddyd ffurfiol i’r staff nyrsio a chlinigol a oedd yn gysylltiedig ag achos Mr W fod yn rhaid iddynt asesu cleifion yn briodol wrth iddynt gyrraedd a sicrhau fod pob cofnod perthnasol o asesiadau o’r fath (er enghraifft Cofnod Gofal y Claf) yn cael eu cwblhau’n llawn.
c) rhoi cyfarwyddyd ffurfiol i’r staff nyrsio a chlinigol a oedd yn gysylltiedig ag achos Mr W ddilyn y canllawiau priodol ar gadw cofnodion.
d) rhoi cyfarwyddyd ffurfiol i’r staff clinigol a oedd yn gysylltiedig ag achos Mr W sicrhau fod trafodaethau clinigol arwyddocaol gyda chleifion (megis canlyniadau sgan) yn cael eu cofnodi’n briodol.
e) rhoi cyfarwyddyd ffurfiol i’r staff nyrsio a oedd yn gysylltiedig ag achos Mr W sicrhau fod pob asesiad risg priodol yn cael eu cwblhau a’u cofnodi.
f) rhoi cyfarwyddyd ffurfiol i’r staff nyrsio a chlinigol a oedd yn gysylltiedig ag achos Mr W ddilyn y canllawiau perthnasol ar gynllunio rhyddhau.
g) rhannu’r adroddiad hwn gyda’r holl staff fu’n gysylltiedig ag achos Mr W fel y gellir deall y gwersi y dylid eu dysgu o’r adroddiad.
h) sicrhau y caiff yr adroddiad hwn ei drafod mewn cyfarfod o bob Cyfarwyddiaeth a fu’n gofalu am Mr W fel y caiff gwersi’r adroddiad eu lledaenu.
i) sicrhau y caiff yr adroddiad hwn ei drafod mewn cyfarfod o’r gweithgor sy’n gyfrifol am gynllun gweithredu “Gofal gydag Urddas?” y Bwrdd Iechyd.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.