Cafodd Mr B lawdriniaeth gymhleth ar y coluddyn ym mis Gorffennaf 2011 er mwyn rheoli symptomau annifyr. Yn drist iawn, bu farw chwe diwrnod yn ddiweddarach. Ystyriwyd y cwynion canlynol fel rhan o’m hymchwiliad:
ni chafodd maint na risgiau’r llawdriniaeth eu hegluro’n llawn i Mr B;
nid oedd yr ymchwiliadau na’r gwaith i baratoi’r coluddyn cyn y llawdriniaeth yn ddigonol, ac nid oedd y llawdriniaeth ei hun yn briodol; ac
ni roddwyd gwybod i bartner Mr B am ganlyniad y llawdriniaeth nes ei fod wedi dirywio.
Yn ôl y Bwrdd Iechyd, bu ‘proses ganiatâd hir a manwl’. Fodd bynnag, nid oedd unrhyw dystiolaeth o hyn. Dyfarnais fod y gŵyn wedi’i chyfiawnhau, a chanfûm nad oedd Mr B yn gwbl ymwybodol o faint y llawdriniaeth tan ychydig cyn iddo fynd i’r theatr. Deuthum i’r casgliad nad oedd wedi cael gwybod am yr holl risgiau posib a oedd yn gysylltiedig â’r llawdriniaeth, a’i fod wedi mynd i gael y llawdriniaeth fawr – a arweiniodd at ei farwolaeth yn y pen draw – heb gael gwybodaeth lawn a heb fod mewn sefyllfa i roi caniatâd priodol.
Canfu fy ymchwiliad wahaniaeth barn ynghylch a oedd angen ymchwiliadau cyn llawdriniaeth. Ni chynhaliwyd ymchwiliadau o’r fath. Fodd bynnag, awgrymwyd y dylai achos Mr B fod wedi cael ei drafod mewn fforwm tîm amlddisgyblaeth cyn y llawdriniaeth, a gofynnais i’r Bwrdd Iechyd ystyried hyn.
Ar ôl ystyried yr holl dystiolaeth yn ofalus, deuthum i’r casgliad fod y llawdriniaeth yn ormod o risg dim ond i reoli symptomau, oni bai fod Mr B wedi dymuno bwrw ymlaen ar ôl cael y wybodaeth lawn. Canfûm fod y llawfeddyg yn gweithredu hyd eithaf ei sgiliau wrth gyflawni llawdriniaeth mor gymhleth. Dyfarnais fod y gŵyn hon wedi’i chyfiawnhau. Yn olaf, canfûm y byddai wedi bod yn arfer da petai partner Mr B wedi cael gwybod am ei ddirywiad yn gynt, a dyfarnais fod y gŵyn hon wedi’i chyfiawnhau hefyd.
Cyflwynais nifer o argymhellion i’r Bwrdd Iechyd, a chytunodd i weithredu’r argymhellion hynny. Roedd hyn yn cynnwys talu £5000 i bartner Mr B am y poen meddwl a achoswyd gan y diffygion a nodwyd, ac i gydnabod yr ansicrwydd y mae hi’n ei wynebu o ran a fyddai Mr B wedi byw.