Cafodd Mr O ddiagnosis bod ganddo ddementia. Fe’i derbyniwyd i ysbyty Cefn Coed yn 2009, ac yno y bu tan ei farwolaeth bedwar mis yn ddiweddarach. Cwynodd ei ferch, Miss O, ynglŷn ag agweddau o’i ofal tua diwedd ei oes.
Aseswyd Mr O i fod ‘mewn perygl’ o ddatblygu briw pwyso. Er gwaethaf hyn, ni chafodd ei ail-asesu hyd nes iddo ddatblygu briw pwyso arwyddocaol ddau fis yn ddiweddarach. Pe bai asesiad a mesurau atal pellach wedi cael eu cymryd, mae’n bosib na fyddai’r briw pwyso wedi digwydd.
Roedd diffyg asesiad maethol, ac ni chyfeiriwyd Mr O ar ddietegydd. Ymhellach, dylid bod wedi’i gyfeirio at Therapydd Lleferydd ac Iaith i gael asesiad llyncu. Heb asesiadau maethol rheolaidd a heb fewnbwn dietegydd Therapydd Lleferydd ac Iaith, mae’n rhesymol casglu nad oedd y bwyd a’r ddiod a ddarperid ar gyfer Mr O gystal ag y gallasai fod.
Nid oedd unrhyw lwybr gofal diwedd oes yn ei le adeg marwolaeth Mr O, ac nid oedd ei ofal diwedd oes yn cydymffurfio ag egwyddorion gofal lliniarol. Ymhellach, nid oedd ei reolaeth poen nac yn rhesymol nac yn gyson â chanllawiau. Ymddengys felly ei bod hi’n debygol bod ei reolaeth poen yn annigonol ar adegau.
Dynododd fy ymchwiliad batrymau o fethiannau i asesu (gofal briwiau pwyso, maeth), cyfeirio (at Therapydd Lleferydd ac Iaith, at ddietegydd, at ofal lliniarol), a chynllunio (gofal diwedd oes). Mae fy swyddfa wedi anfon dau adroddiad arall at y Bwrdd Iechyd eleni y naill a’r llall yn ymwneud â chleifion oedrannus, ac roedd y ddau yn cyfeirio at rai methiannau cyffelyb, er mewn ysbyty gwahanol, gyda’r achosion yn digwydd yn 2008 a 2011. O’r herwydd, yr wyf wedi cyfeirio’r adroddiad hwn at Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru, er mwyn iddo ei ystyried wrth gynllunio ei arolygiadau i’r dyfodol.
Cyflwynais ystod o argymhellion i’r Bwrdd Iechyd er mwyn atal methiannau cyffelyb rhag digwydd eto. Argymhellais hefyd fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro wrth Miss O a’i theulu, ac yn talu £2000 iddi am waethygu ei thrallod drwy fethiannau yn y gofal a roddwyd i’w thad yn wythnosau olaf ei fywyd. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu fy holl argymhellion.