Cwynodd Mrs A a Mr B am Fwrdd Iechyd Prifysgol Abertawe Bro Morgannwg (yr “UHB”) mewn perthynas â’r gofal a roddwyd i’w brawd Paul tra’r oedd yn yr ysbyty ddiwedd 2008/dechrau 2009. Eglurodd y ddau fod gan Paul anawsterau dysgu difrifol. Roedd wedi cael ei dderbyn i’r ysbyty oherwydd problem ddifrifol yn y coluddion. Cafodd Paul lawdriniaeth gan lawfeddygon yn syth ar ôl iddo gael ei dderbyn i’r ysbyty. Yn drist iawn, bu farw Paul yn yr ysbyty tua thair wythnos yn ddiweddarach oherwydd problemau resbiradol a gormod o secretiadau yn ei lwybr anadlu broncial.
Cwynodd Mrs A a Mr B am sawl agwedd ar ofal nyrsio a gofal clinigol Paul. Darparwyd papurau ganddynt a oedd yn dangos fod y gofal nyrsio wedi cael ei feirniadu’n hallt mewn ymchwiliad Amddiffyn Oedolion Agored i Niwed (POVA) a wnaed gan yr Ymddiriedolaeth GIG blaenorol. Er hynny, nid oeddent o’r farn fod y cynllun gweithredu dilynol yn ddigonol. Yn ogystal, roeddent o’r farn nad oedd yr ymchwiliad wedi canolbwyntio ar ofal clinigol. Eu prif bryderon clinigol oedd bod Paul wedi cael niwmonia tra’r oedd yn yr Uned Therapi Dwys (yr “ITU”), ei fod wedi cael ei drosglwyddo’n rhy fuan i ward gyffredinol (y “Ward”) a bod y gofal a dderbyniodd ar y Ward yn ystod y dyddiau yn arwain at ei farwolaeth drasig yn wael.
Ni chanolbwyntiodd ymchwiliad yr Ombwdsman ar ofal nyrsio, gan fod y broses POVA wedi bod yn drylwyr o ran hynny. Er hynny, fe ganfu’r Ombwdsman fod gofal nyrsio Paul ar y Ward wedi bod yn wael iawn, ac o ystyried hynny ar y cyd â’i ofal clinigol, roedd wedi arwain at lefel triniaeth annerbyniol. O ran gofal clinigol Paul, nid oedd yn cytuno gyda phob agwedd yng nghŵyn Mrs A a Mr B. Er hynny, daeth i’r casgliad fod y gofal clinigol lawer yn is na’r safon resymol yn gyffredinol. Yn yr ymchwiliad, canfu fod yna:
• ddiffyg cefnogaeth estyn allan i’r Ward o’r ITU
• gor-ddibyniaeth ar y dybiaeth fod symptomau Paul yn seicolegol yn hytrach na chlinigol.
• diffyg ymwneud yr arbenigwr oedd yn gyfrifol am ofal Paul
• diffyg goruchwylio ar feddygon iau
• dim digon o archwiliadau o Paul
• methiant i sicrhau fod gofal peiriant sugno hanfodol yn cael ei roi
• anallu ymhlith meddygon i sylwi nad oedd nyrsus yn cofnodi arsylwadau Paul yn gywir
Daeth yr Ombwdsman i’r casgliad hefyd fod yr ysbyty wedi methu â chadw at ddarpariaethau’r Ddeddf Gwahaniaethu ar Sail Anabledd parthed Paul, yn bennaf trwy beidio â gwneud addasiadau rhesymol i’r gwasanaeth er mwyn diwallu ei anghenion arbennig.
Cytunodd yr Ombwdsman yn gryf gydag un agwedd ar y gŵyn, parthed gofal clinigol Paul. Yn olaf, dywedodd ei fod yn credu y gallai gofal nyrsio a gofal clinigol rhesymol fod wedi newid y canlyniad i Paul, ond nad oedd yn bosibl dweud hynny i sicrwydd.
Gwnaeth yr Ombwdsman nifer o argymhellion. Yn eu plith, bod taliad o £1500 yn cael ei wneud i Mrs A ac i Mr B am yr amheuaeth y maent yn gorfod ynghylch y ffaith a fyddai Paul wedi goroesi neu beidio gyda gofal digonol. Argymhellodd y dylai staff gael hyfforddiant ymwybyddiaeth o anabledd dysgu; ac y dylai staff gael eu hatgoffa’n gyson am ofal priodol ac archwiliadau ac adolygiadau perthnasol. Argymhellodd yr Ombwdsman hefyd y dylai’r mater gael ei drafod mewn cyfarfod llawn o’r UHB er mwyn ystyried sut mae sicrhau ei fod yn cadw at y Ddeddf Cyfartaledd. Cytunodd yr UHB i weithredu ar yr argymhellion hyn.