Dywedodd Miss X fod ei brawd, Mr X, yn dioddef o ddiffyg cynhenid ar y galon (“ACHD”) a bod ganddo gyflwr o’r enw cyffoscoliosis sy’n cael ei drin â llawdriniaeth (cyflwr lle mae’r asgwrn cefn yn amgrwn am yn ôl ac i’r ochr). Cwynodd am ddiffyg rheoleidd-dra archwiliadau, yn benodol Ecocardiogramau (prawf diagnostig sy’n defnyddio tonnau uwchsain i wneud delweddau o siambrau, falfiau a strwythurau cyfagos y galon) (“ECHO”), yn y cyfnod hyd at fis Hydref 2011. Dywedodd pe bai prawf ECHO wedi cael ei gynnal bob chwe mis, efallai y byddai’r meddygon a oedd yn ei drin wedi canfod pilen is aortig (math o rwystr is aortig sefydlog lle mae pilen ffibrog o dan y falf aortig) yn gynharach na Ionawr 2012.
Cwynodd Miss X hefyd na allai ei brawd gael ei roi ar y rhestr aros am lawdriniaeth nes bod yr holl brofion a’r archwiliadau wedi eu cwblhau a bod hyn wedi cymryd 11 mis. Dywedodd fod ei brawd wedi cael ei flaenoriaethu’n amhriodol i gael llawdriniaeth; dywedodd y dylai fod wedi cael ei flaenoriaethu o ganlyniad i’w cyffoscoliosis a’r effaith yr oedd hyn yn ei gael ar ei allu i ymestyn ei ysgyfaint. Dywedodd Miss X na fyddai hyn wedi bod yn broblem pe bai’r profion archwiliol wedi cael eu cynnal o fewn amser rhesymol. Dywedodd fod y methiant i gynnal profion ECHO yn llawer mwy rheolaidd ac i gynnal profion archwiliol o fewn amser rhesymol wedi golygu na chafodd ei brawd lawdriniaeth i achub ei fywyd. Roedd Mr X yn 57 oed pan fu farw.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad nad oedd dim tystiolaeth i awgrymu y dylai’r profion ECHO fod wedi cael eu cynnal yn amlach. Creda hyn am na fyddai maint y rhwystr a achoswyd gan bilen is aortaidd Mr X (fentrigl chwith y galon yn culhau ychydig yn is na’r falf aortaidd lle mae’n rhaid i’r gwaed fynd trwodd) yn debygol o fod wedi’i ganfod yn gynharach na Ionawr 2012, a fyddai wedi dangos yr angen am lawdriniaeth. O gofio na fu dim dirywiad sylweddol yng nghyflwr Mr X rhwng mis Hydref 2011 a Rhagfyr 2012, canfu’r Ombwdsmon nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi blaenoriaethu Mr X yn amhriodol ar gyfer llawdriniaeth. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn am y cyngor clinigol a roddwyd i Mr X tra’r oedd yn aros am lawdriniaeth. Nid oedd dim tystiolaeth bod Mr X wedi ei hysbysu am symptomau a oedd yn achos pryder. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn ynglŷn ag arhosiad Mr X am driniaeth. Dylai’r driniaeth fod wedi’i rhoi o fewn 26 wythnos, ond nid oedd disgwyl y
byddai Mr X yn cael triniaeth tan ar ôl i 50 wythnos fynd heibio. Pe bai Mr X wedi cael triniaeth yn gynharach, ni fyddai, fwy na thebyg, wedi marw. Roedd yr Ombwdsmon felly o’r farn y gellid bod wedi osgoi marwolaeth Mr X.
Gwnaeth yr Ombwdsmon yr argymhellion canlynol:
a) Bod Prif Weithredwr y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro’n bersonol i
Miss X am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn, yn fwyaf penodol, y gellid bod wedi osgoi marwolaeth Mr X.
b) Bod y Bwrdd Iechyd yn cwblhau ei broses “drych” gyda’r un a gynhaliwyd o dan “Gweithio i Wella” er mwyn asesu lefel yr iawndal y dylai ei gynnig i Miss X o ganlyniad i farwolaeth Mr X. Mae’r Bwrdd Iechyd wedi cadarnhau fod y ffeil wedi cael ei rhannu eisoes â’i adran gyfreithiol i’r diben hwn a, gyda hynny mewn golwg, dylai gwblhau’r broses hon o fewn tri mis ar ôl dyddiad cyhoeddi’r adroddiad.
c) Bod y Bwrdd Iechyd yn sicrhau bod copi o daflen Sefydliad Prydeinig y Galon o’r enw “Heart Calve Disease” yn cael ei roi i bob claf perthnasol yn y clinig a bod rhestr wirio’n cael ei chwblhau i ddangos hyn, a bod cyngor priodol yn cael ei roi. Dylai’r Bwrdd Iechyd sicrhau bod pob meddyg Cardioleg yn ymwybodol o’r gofyniad hwn. Dylid rhoi cadarnhad i’r swyddfa hon bod pob meddyg perthnasol yn ymwybodol o’r daflen hon, bod ganddynt ddigon o gopïau a’u bod yn gwybod pa bryd i’w defnyddio, i’r swyddfa hon o fewn dau fis ar ôl dyddiad yr adroddiad.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu’r argymhellion.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.