Cwynodd Mrs A am y gofal a gafodd ei diweddar dad, Mr B, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Abertawe Bro Morgannwg (“y Bwrdd Iechyd”) yn Ysbyty Treforys (“yr Ysbyty”). Roedd ei chwyn yn ymwneud â’r diagnosis o’i gyflwr a’r ymchwiliad iddo, ei driniaeth yn yr Adran Achosion Brys, ei ryddhau o’r Ysbyty, yr anaf a gafodd i’w asgwrn cefn, ei sylw offthalmolegol, ei asesiad trin â llaw, a’i ofal personol. Roedd gan Mr B ganser.
Dyfarnodd yr Ombwdsmon Dros Dro fod cwyn Mrs A wedi’i chyfiawnhau. Roedd yn teimlo nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi ymchwilio’n briodol i gyflwr Mr B, ac nad oedd wedi rhoi diagnosis cywir yn ddigon buan. Nid oedd wedi rhoi blaenoriaeth amserol iddo, na rheoli ei ryddhau, ei boen na’i anghenion cysylltiedig â thrin yn effeithiol. Nid oedd chwaith wedi rhoi gofal personol o safon resymol iddo. Dyma ei hargymhellion i’r Bwrdd Iechyd:
(a) Ymddiheuro – Ysgrifennu at Mrs A i ymddiheuro am y methiannau a nodwyd.
(b) Iawndal ariannol – Talu i Mrs A swm o £1500 i gydnabod y gofid sylweddol a achoswyd gan ei fethiannau.
(c) Baneri Coch – Atgoffa ei glinigwyr yn ffurfiol o bwysigrwydd datgan ac ymateb i Faneri Coch.
(d) Trefniadau blaenoriaethu – Ei fodloni ei hun bod ei drefniadau blaenoriaethu yn llwyddo i osgoi unrhyw oedi tebyg i’r oedi a brofwyd gan Mr B.
(e) Polisi poen – Adolygu ei bolisi poen i sicrhau ei fod yn cydymffurfio â chanllawiau rheoli poen perthnasol.
(f) Hyfforddiant cysylltiedig â rhyddhau – Trefnu a darparu hyfforddiant cysylltiedig â rhyddhau i aelodau ei staff nyrsio.
(g) Trin cleifion – Atgoffa aelodau ei staff nyrsio yn ffurfiol bod rhaid iddynt sicrhau bod eu dull o drin cleifion yn cydymffurfio â chanllawiau arferion gorau perthnasol.
(h) Gofal personol – Atgoffa aelodau ei staff nyrsio yn ffurfiol bod rhaid iddynt asesu ac adolygu anghenion gofal personol eu cleifion yn systematig a chofnodi’r gwasanaeth a ddarperir mewn cysylltiad â hwy yn gyson.
(i) Gofal cathetr – Atgoffa aelodau ei staff nyrsio yn ffurfiol bod rhaid iddynt sicrhau bod eu gofal cathetr yn cydymffurfio â chanllawiau arferion gorau perthnasol.
(j) Hyfforddiant rheoli poen – Trefnu a darparu hyfforddiant rheoli poen i aelodau ei staff nyrsio.
(k) Rhannu adroddiadau – Rhannu adroddiad ei hymchwiliad â’r holl aelodau o staff perthnasol a’i drafod mewn fforwm priodol.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i gydymffurfio â’r argymhellion hyn.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.