Cwynodd Ms C am y gofal a gafodd ei thad, Mr D, pan gafodd ei dderbyn i Ysbyty Gwynedd. Cwynodd Ms C nad oedd achos marwolaeth Mr D wedi’i gofnodi’n gywir. Cwynodd Ms C hefyd am y modd yr ymdriniwyd â’i chŵyn a’r
cyfnod o amser a gymerwyd i roi ymateb iddi.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd y gofal a’r driniaeth a roddwyd i Mr D o safon resymol. Ni wnaeth y Bwrdd Iechyd fonitro cyflwr Mr D yn ddigonol a bu i’r Bwrdd Iechyd golli sawl cyfle i ddwysáu ei ofal. Pe byddai gofal Mr D wedi cael ei ddwysáu’n briodol, mae’n bosibl y gellid bod wedi osgoi ei farwolaeth.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd y ffurflen a gyflwynwyd i’r Crwner gan y Bwrdd Iechyd yn adlewyrchu achos marwolaeth Mr D yn gywir. Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod yr ymdriniaeth â’r gŵyn yn wael, y cyfnod o amser a gymerwyd i ymdrin â’r gŵyn yn afresymol ac nad oedd yr ymateb terfynol yn cynnwys yr Adroddiad ar Ddigwyddiad Difrifol yr oedd y Bwrdd Iechyd wedi dweud y byddai’n ei ddarparu.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn ac argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd:
a) Gynnal archwiliad NEWS (Sgôr Rhybudd Cynnar Cenedlaethol). Dylai hwn gynnwys hapsampl o isafswm o 10% o’r sgoriau NEWS a gofnodwyd ar y ward yn y tri mis diwethaf. Os oes aelodau o’r staff a fu’n ymwneud â chofnodi sgoriau NEWS Mr D bellach yn gweithio mewn ardal wahanol, dylai’r archwiliad hefyd gynnwys sampl o’u gwaith presennol. Os canfyddir anghysonderau, dylid paratoi cynllun gweithredu i unioni hyn.
b) Rhannu’r adroddiad hwn â’r staff nyrsio fu’n ymwneud â’r achos hwn. Dylid rhoi hyfforddiant NEWS a gweithdrefnau uwchgyfeirio i’r aelodau hynny o staff.
c) Sicrhau bod system drosglwyddo drwyadl ar waith a bod yr holl gleifion sy’n ddifrifol wael yn cael eu gweld yn ddyddiol gan gofrestrydd (neu rywun ar lefel uwch), gan gynnwys ar benwythnosau a gwyliau.
Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus Cymru: Adroddiad Ymchwil
d) Rhannu’r adroddiad hwn â’r meddygon fu’n ymwneud â’r achos hwn. Yna dylai’r meddygon adolygu’r adroddiad a’r nodiadau meddygol gyda’u gwerthuswr er mwyn canfod meysydd lle gellid gwella arferion gwaith.
e) Trafod yr achos hwn â’r Crwner, ac ar sail y drafodaeth honno cynnal archwiliad (isafswm hapsamplu o 10%)
o ffurflenni atgyfeirio i’r crwner ar gyfer y tri mis diwethaf. Os canfyddir anghysonderau neu wallau, dylid paratoi cynllun gweithredu i fynd i’r afael â hwy; gallai hyn gynnwys cyflwyno system adolygu neu hyfforddiant ychwanegol ar gyfer y meddygon sy’n paratoi’r ffurflenni.
f) Dylai’r Pennaeth Llywodraethu Corfforaethol adolygu’r ymdriniaeth â’r gŵyn yn yr achos hwn. Dylai’r adolygiad geisio canfod beth ddigwyddodd i’r Adroddiad ar Ddigwyddiad Difrifol.
g) Ymddiheuro i Ms C a’i theulu am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad hwn. Dylid cynnig cyfarfod â’r Prif Weithredwr neu’r Cyfarwyddwr Meddygol a Nyrsio i Ms C.
h) Gwneud taliad o £10,000 i Ms C i gydnabod y trallod a’r ansicrwydd a achoswyd gan y methiannau clinigol a nodwyd yn yr adroddiad hwn. Mae’r taliad hwn hefyd yn gydnabyddiaeth o’r amser a dreuliwyd a’r ymdrech a wnaed i ddilyn hynt y gŵyn hon, oherwydd y methiannau o ran ymdrin â’r gŵyn a nodwyd yn yr adroddiad hwn.