Cyflwynodd Mr Y gŵyn am y gofal gafodd ei fam, Mrs X, gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (“Y Bwrdd Iechyd”). Derbyniwyd Mrs X i’r ysbyty yn 2015. Roedd hi’n sâl iawn ac roedd y staff a’r teulu wedi cytuno mai dim ond i gael gofal cefnogol oedd hi yno, hynny yw, gofal lliniarol i’w gwneud yn fwy cyfforddus a rhoi ansawdd bywyd gwell iddi. Roedd Mr Y yn cwyno bod Mrs X, serch hynny, wedi cael ei throsglwyddo i ysbyty gwahanol i gael sgan CT ddwywaith. Ar yr ail achlysur nid oedd gwely ar gael i Mrs X pan gyrhaeddodd yr ysbyty. Yn drist iawn, bu hi farw ar droli yn aros am wely. Bu Mr Y hefyd yn cwyno am yr amser a gymerodd y Bwrdd Iechyd i ymateb i’w gŵyn a bod yr ymateb hwnnw wedi cael ei anfon i’r cyfeiriad anghywir.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y cwynion ynghylch gofal clinigol. Gan ystyried y cynllun ar gyfer gofal cefnogol, ni fyddai cael sgan CT wedi newid gofal Mrs X. Er gwaethaf hynny, cafodd ei chludo sawl milltir yn ddiangen i ysbyty arall i gael sgan CT na chafodd ei gynnal, a hynny ddwywaith. Roedd agwedd y Bwrdd Iechyd yn niweidiol i les Mrs X a’r ffordd y bu farw. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad ei bod yn debygol bod hawliau dynol Mrs X wedi cael eu tanseilio. Ni chafodd ei hurddas ei barchu ar ddiwedd ei hoes ac ni chafodd ofal digon ystyriol yn ystod ei dyddiau olaf. Ni chafodd ei hanghenion fel unigolyn eu hystyried fel rhan o’r penderfyniadau i’w chludo i gael sganiau na fyddai wedi newid ei gofal beth bynnag. Fe wnaethant fethu ag ystyried anghenion Mrs X ac anghenion ehangach ei theulu fel rhan o fywyd teuluol.
Nododd yr Ombwdsmon ffactorau cyfrannol, gan gynnwys na chafodd asesiad cynhwysfawr o Mrs X ei wneud pan gafodd ei derbyn i’r adran Damweiniau ac Achosion Brys yn y lle cyntaf, ac na chafodd ei hadolygu gan Ymgynghorydd am 11 diwrnod gan nad oedd trefniadau wedi’u gwneud i sicrhau bod ymgynghorydd arall yn gweithio tra oedd y llall yn absennol.
Canfu’r Ombwdsmon bod yr amser a gymerwyd i ymchwilio i bryderon Mr Y ac ymateb iddynt (17 mis) yn annerbyniol. Cadarnhaodd y gŵyn hon, ond ni wnaeth ganfod bod yr ymateb wedi cael ei anfon i’r cyfeiriad anghywir.
Mae’r Bwrdd Iechyd wedi derbyn canlyniadau’r adroddiad ac wedi cytuno i roi argymhellion yr Ombwdsmon ar waith, sef:
a) Ymddiheuro i Mr Y am y diffygion yng ngofal Mrs X
b) Talu iawndal o £1,000 i Mr Y i gydnabod y trallod a achoswyd drwy fethu â rheoli gofal Mrs X yn glir
c) Cynnig taliad o £500 i gydnabod yr amser a gymerwyd i ymchwilio i’w gŵyn
d) Cyfeirio’r adroddiad at y Bwrdd, ac at dîm Cydraddoldeb a Hawliau Dynol y Bwrdd Iechyd, i bennu sut byddai modd sicrhau bod y gwaith o ystyried hawliau dynol yn cael ei ymgorffori mewn ymarfer clinigol
e) Atgoffa staff meddygol ar y wardiau lle gofalwyd am Mrs X o’u rhwymedigaethau proffesiynol o ran rheoli clinigol a moesegol ar gyfer gofal diwedd oes yn unol â’r canllawiau a gyhoeddwyd gan y Cyngor Meddygol Cyffredinol.
f) Ystyried bod angen i’r clinigwyr a oedd yn gysylltiedig â gofal Mrs X gael mwy o hyfforddiant ynghylch gofal diwedd oes fel rhan o’u datblygiad proffesiynol parhaus.
g) Cynnal archwiliad clinigol ar y wardiau lle gofalwyd am Mrs X er mwyn ystyried cysondeb o ran rheolaeth feddygol a gwneud penderfyniadau.
h) Atgoffa staff meddygol o’r gofyniad i sicrhau bod trefniadau digonol ar waith i sicrhau eu bod wedi trefnu bod rhywun i weithio yn eu lle pan fyddant i ffwrdd ar wyliau blynyddol.
Mae copi o’r adroddiad llawn ar gael isod.