Cwynodd Ms R nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi cymryd camau priodol i leddfu’r risg o’i mam, Mrs A, yn syrthio tra roedd yn symud i’r tŷ bach yn yr ysbyty ar 27 Chwefror 2019, na chynnal archwiliad priodol i’r amgylchiadau ynghylch achos Mrs A o syrthio. Cwynodd Ms R hefyd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi sicrhau bod asesiad ffisiotherapi a chynllun gofal, a gytunwyd ar 22 Gorffennaf, ar gyfer Mrs A yn briodol. Cwynodd hefyd nad oedd amlder a rheoleidd-dra ffisiotherapi cymunedol ei mam yn ddigonol i fodloni anghenion Mrs A, a bod dim cyfathrebu clir ac ystyrlon rhwng 22 Gorffennaf ac 12 Tachwedd.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad, er ei bod hi’n anodd pennu ag unrhyw sicrwydd union drefn y digwyddiadau ynghylch achos Mrs A o syrthio, nid oedd yn ymddangos fel bod y Bwrdd Iechyd wedi cymryd yr holl gamau priodol i sicrhau diogelwch Mrs A wrth symud i’r tŷ bach. Doedd dim digon o dystiolaeth i ddangos bod y Nyrs yn ymwybodol fod angen 2 o bobl ar Mrs A i’w helpu hi i symud, neu i gefnogi awgrym y Bwrdd Iechyd bod y Nyrs yn aros am aelod arall o staff pan ddechreuodd Mrs A gerdded ar ei phen ei hun, wnaeth achosi iddi syrthio. Ymhellach i hynny, daeth i’r casgliad fod anghysondebau a gwahaniaethau gydol y cofnodion ac yn archwiliad y Bwrdd Iechyd yn golygu nad oedd modd cysoni canfyddiadau’r Bwrdd Iechyd am beth ddigwyddodd o ran y dystiolaeth oedd ar gael. Bu iddo gadarnhau dwy gŵyn.
Er gwaethaf peth anghydfod ynghylch union fanylion yr asesiad a’r cynllun gofal a bennwyd ar 22 Gorffennaf, daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad fod y cynllun gofal a nodwyd yn berthnasol ac yn briodol yn glinigol i fodloni anghenion Mrs A.
Daeth i’r casgliad hefyd, er bod nifer y sesiynau ffisiotherapi a ddarparwyd rhwng 22 Gorffennaf a 12 Tachwedd yn llai na’r hyn oedd wedi’i gofnodi neu ei gytuno, doedd dim effaith andwyol clinigol i Mrs A, ac roedd ei chynnydd yn debyg i’r hyn a welwyd pan roedd yn cael ffisiotherapi’n fwy aml. Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon y cwynion hyn. Fodd bynnag, bu iddo gadarnhau’n rhannol cwyn Ms A am gyfathrebu. Er bod y dystiolaeth yn cefnogi’r ffaith fod Mrs A a Ms R wedi cael gohebiaeth briodol a’u cynnwys yn ei chynllun gofal ac ynghlwm wrth benderfyniadau perthnasol, daeth i’r casgliad bod methiannau i egluro’n union y cynllun gofal ac i egluro’r rhesymau pam fod Mrs A wedi cael llai o sesiynau na’r hyn yr oedd hi a Ms A yn ei ddisgwyl.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mrs A a Ms R am y methiannau a nodwyd o fewn mis, a chynnig £250 i Mrs A i gydnabod methiannau yn archwiliad y Bwrdd Iechyd o ran ei hachos o syrthio. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd ail-ystyried y methiannau ynghylch y digwyddiad, a’r effeithiau ar Mrs A, dan broses sy’n debyg i broses gwynion y GIG, “Gwneud Pethau’n Iawn”, a chwblhau’r broses hon o ail-ystyried o fewn yr amserlenni perthnasol. Argymhellodd hefyd y dylid atgoffa staff perthnasol o bwysigrwydd cyfathrebu clir, cadw cofnodion manwl ac archwiliadau cynhwysfawr pan fo digwyddiadau’n codi. Yn olaf, argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd adolygu ei bolisi ar gyfer staff Ffisiotherapi’n darparu gofal yn y gymuned o fewn 3 mis, er mwyn egluro beth ddylent ei wneud os nad ydynt yn gallu mynd i eiddo i ddarparu gofal yn y gymuned.
