Cwynodd Miss N am y gofal aâr driniaeth a gafodd ei mam, Mrs P, cyn, ac yn ystod, ei 4 diwrnod o ofal seibiant (a ariennir gan Fwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr (ây Bwrdd Iechydâ)) mewn cartref nyrsio (ây Cartref Nyrsioâ). Dywedodd Miss N fod cyflwr ei mam heb gael ei adnabod a bod hyn wedi arwain at goluddyn trydyllog aâi marwolaeth yn dilyn hynny.
Canfuâr Ombwdsmon nad oedd y gwasanaeth Nyrsys Ardal (ây gwasanaeth Nyrsys Ardalâ) a ymwelodd â Mrs P bob 6 wythnos/mis, yn cofnodi pob ymweliad cartref neu asesiad gofal (yn groes iâr canllawiau cyhoeddedig) nac ychwaith yn darparu asesiad nyrsio mwy diweddar iâr Cartref Nyrsio cyn cyfnod seibiant Mrs P. Roedd y rhain yn fethiannau gwasanaeth gan fod ansicrwydd ynghylch a ellid bod wedi cydnabod newidiadau yng ngweithrediad ei choluddyn yn gynt. Daeth yr Ombwdsmon iâr casgliad hefyd y dylaiâr Cartref Nyrsio fod wedi ceisio ymweliad brys gan wasanaeth meddyg teulu lleol gan y nodwyd pryderon ynghylch gweithrediad coluddyn Mrs P yn fuan ar Ă´l iddi gyrraedd. Ni allaiâr Ombwdsmon fod yn sicr y byddaiâr cam hwn wedi newid y canlyniad. Fodd bynnag, roedd yr ansicrwydd yn anghyfiawnder i Mrs P a Miss N. Dyfarnodd yr Ombwdsmon ei fod yn ategu cwyn Miss N.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylaiâr Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Miss N a thalu iawndal o ÂŁ750 i adlewyrchu ei ganfyddiadau. Argymhellodd hefyd y dylaiâr Bwrdd Iechyd rannu ei ganfyddiadau gyda staff perthnasol, gan gynnwys y Cartref Nyrsio, ac y dylaiâr gwasanaeth DN adolygu ei ddull presennol o asesu gofal/cynllunio gofal/asesu pledren aâr coluddyn a sut maeân rhannuâr wybodaeth hon gyda gofalwyr cartref i sicrhau dull cydgysylltiedig o weithredu. Cytunodd y Bwrdd Iechyd i roiâr argymhellion ar waith.