Dyddiad yr Adroddiad

03/28/2022

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe

Pwnc

Triniaeth Glinigol tu allan i Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202006099

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Ms B am y gofal a’r driniaeth a gafodd pan gysylltodd â Thîm Iechyd Meddwl Cymunedol Bwrdd Iechyd Prifysgol Bae Abertawe yn chwilio am gymorth a thriniaeth ar gyfer argyfwng iechyd meddwl parhaus. Cwynodd Ms B fod Seiciatrydd Ymgynghorol y Tîm Iechyd Meddwl Cymunedol:
1. Wedi gwrthod rhoi presgripsiwn am feddyginiaeth a oedd wedi bod yn effeithiol ar gyfer ei chyflwr o’r blaen
2. Wedi rhoi’r gorau i’w holl feddyginiaeth heb roi gwybod iddi ei fod wedi gwneud hynny.
3. Wedi gwrthod cytuno ei derbyn i’r ysbyty neu i gynnal asesiad brys er gwaethaf ei hanes o broblemau iechyd meddwl.
4. Wedi ei rhyddhau o’r Tîm Iechyd Meddwl Cymunedol heb roi gwybod iddi ei fod wedi gwneud hynny.
Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 1 gan y gallai’r feddyginiaeth dan sylw fod yn beryglus ac ni ellid, beth bynnag, ei rhagnodi dros y ffôn. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 2. Penderfynodd fod y penderfyniad i roi’r gorau i feddyginiaeth Ms B heb drafod hynny, na’i rhybuddio na rhoi gwybod iddi’n uniongyrchol, yn fethiant gwasanaeth a oedd yn groes i ganllawiau sefydledig mewn sawl ffordd. Yn yr un modd, cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 3 gan fod y penderfyniad i beidio â chynnal asesiad brys hefyd wedi torri canllawiau sefydledig ac wedi methu â gwerthuso risg i Ms B ac i’w phlant. O ran cwyn 4, cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn hon ar y sail bod y penderfyniad i ryddhau Ms B o’r Tîm Iechyd Meddwl Cymunedol yn ystod argyfwng iechyd meddwl heb roi gwybod iddi hefyd yn groes i ganllawiau ac ymarfer sefydledig. Er y cydnabuwyd bod Ms B yn swta ac yn ymosodol yn ystod y sgwrs dros y ffôn gyda’r Ymgynghorydd (a’i bod wedi terfynu’r alwad yn gynnar), nid oedd yn briodol nac yn ddiogel tybio, oherwydd hyn, ei bod hi wedi optio allan o’r gwasanaeth.
Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro’n garedig i Ms B am y methiannau a nodwyd a thalu £750 iddi i gydnabod y trallod a achosodd y methiannau hyn. Argymhellodd hefyd y dylai’r Bwrdd Iechyd:
a) Rannu’r adroddiad gyda’r Tîm Iechyd Meddwl Cymunedol perthnasol a thrafod ei ganfyddiadau gyda’r Ymgynghorydd
b) Adolygu gweithdrefnau ar gyfer rheoli cleifion sy’n ymosodol neu’n anodd i sicrhau nad yw eu hanghenion gofal yn cael eu peryglu
c) Cadarnhau bod y Gweithdrefnau Rhyddhau yn y Tîm Iechyd Meddwl Cymunedol wedi cael eu hadolygu a/neu eu haddasu
d) Cadarnhau bod clinigwyr y Tîm Iechyd Meddwl Cymunedol yn cael eu hatgoffa o bwysigrwydd cynnal asesiadau risg a derbyniadau brys
e) Ystyried cynnig i Ms B y dewis o gael adolygiad gofal a thriniaeth ffres gyda’i Thîm Iechyd Meddwl Cymunedol lleol.
Derbyniodd y Bwrdd Iechyd hyn a chytunodd i roi’r argymhellion hyn ar waith.