Dyddiad yr Adroddiad

01/12/2022

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Hywel Dda

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202003339

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mr X ynghylch:
• A oedd yn briodol yn glinigol i dynnu coden bustl ei ferch (Miss X) yn 2017
• Bod ei diagnosis o syndrom mesenterig uwch (“SMAS”) yn amserol.
• Cafodd sgoliosis Miss X ei ddiagnosio’n briodol fel math ysgafn gan Ffisiotherapydd pan ddisgrifiodd Niwrolawfeddyg Ymgynghorol preifat ef fel sgoliosis thorasig difrifol.
• Er gwaetha’r cytundeb y byddai Mr a Mrs X yn cael eu gwahodd i gyfarfodydd MDT, ni chawsant eu gwahodd.
• Cafodd sling Miss X a grëwyd yn unswydd ar ei chyfer ei dynnu yn hytrach na’i newid.
• Ni chafodd Mr a Mrs X eu cefnogi ac ni roddwyd hyfforddiant codi a chario ar gyfer Miss X.

Canfu’r Ombwdsmon fod tynnu coden bustl Miss X yn rhesymol. Canfu fod rhoi diagnosis o SMAS yn anodd, ac yn cael ei wneud yn hwyr yn aml, ond nid oedd tystiolaeth o fethiant gofal, felly ni chadarnhaodd yr elfen hon o’r gŵyn. Canfu hefyd fod presenoldeb a lleoliad sgoliosis Miss X a pha mor hyblyg ydoedd i’w drin, wedi’u nodi. Canfu’r Ombwdsmon fod Mr a Mrs X wedi mynychu cyfarfod MDT a rhoddwyd cofnodion o’r cyfarfod iddynt, ond ni chafwyd cyfarfodydd MDT pellach, ac o ganlyniad, ni chadarnhawyd yr elfennau hyn o’r gŵyn.

Canfu’r Ombwdsmon, er ei fod yn afresymol bod Miss X wedi bod heb sling, gwnaed sawl ymdrech i gyflawni hyn, a rhwystrwyd hynny gan ddigwyddiadau y tu hwnt i reolaeth y Bwrdd Iechyd. Canfu fod prinder dogfennaeth ynghylch a ddangoswyd i Mr a Mrs X sut i gefnogi Miss X ac na chynigiwyd cwrs codi a chario iddynt yn fethiannau yn y gwasanaeth, ac ar y sail hwnnw, cadarnhawyd y gŵyn yn rhannol.

Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu argymhellion yr Ombwdsmon o fewn mis ac i ymddiheuro i Mr a Mrs X am y methiannau a nodwyd. Cytunodd o fewn 3 mis i atgoffa staff y dylid dogfennu cyngor a roddir pan fydd sling yn cael ei dynnu; i sicrhau bod cynlluniau codi a chario ar waith gan gynnwys cynlluniau wrth gefn pan nad oes slingiau ar gael ac i gynnig hyfforddiant codi a chario i Mr a Mrs X.