Cwynodd Ms D am y driniaeth a gafodd yn Adran Achosion Brys (AAB) Ysbyty Athrofaol Cymru (YAC) pan oedd clinigwyr wedi gwneud diagnosis anghywir am anaf a gafodd i’w ffêr chwith yn dilyn codwm. Cwynodd Ms D fod Ymarferydd Nyrsio Brys (YNB), ar ôl adolygu sgan pelydr X, wedi diagnosio a trin ei hanaf fel ysigiad Gradd II. Fodd bynnag, roedd adroddiad sgan pelydr X, a oedd heb ei weld gan glinigwyr yr AAB tan rai diwrnodau’n ddiweddarach, wedi cadarnhau ei bod wedi cael torasgwrn heb ddadleoliad ym mlaen y migwrn ochrol (y chwydd esgyrnog ar ymyl allanol y ffêr).
Cwynodd Ms D fod sawl wythnos wedi mynd heibio cyn iddi gael ei hysbysu am y diagnosis anghywir ac, yn ystod y cyfnod hwnnw, fod y boen a’r chwydd wedi cynyddu nes bod ei meddyg teulu wedi ei hatgyfeirio i gael sgan pelydr X pellach, a gadarnhaodd ei bod wedi cael torasgwrn. Cwynodd Ms D fod ei hadferiad yn hirach o ganlyniad i hyn.
Nid oedd yr Ombwdsmon wedi cadarnhau’r gŵyn gan Ms D fod y diagnosis anghywir wedi arwain at adferiad hirach. Er iddo gael cadarnhad bod y diagnosis anghywir wedi’i wneud (a gofyn i’r Bwrdd Iechyd fyfyrio ar hyn), roedd wedi’i fodloni mai’r un oedd y driniaeth ar gyfer torasgwrn o’r math hwn ac ysigiad Gradd II (ac mai’r un yw’r cyfnod ymadfer a’r prognosis). Oherwydd hyn, nid oedd tystiolaeth bod y diagnosis anghywir wedi arwain at unrhyw ganlyniad clinigol anffafriol.
Er hynny, cafodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn araf wrth ganfod bod diagnosis anghywir wedi’i wneud ac wedi methu â sicrhau bod Ms D yn cael ei hysbysu’n benodol am hyn. Er iddo ysgrifennu ati i argymell apwyntiad dilynol am ffisiotherapi, nid oedd wedi’i hysbysu am y rheswm dros hyn, nac wedi sicrhau bod y ffisiotherapydd yn cael ei hysbysu am y mater.
Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod clinigwyr wedi methu â chyflawni eu dyletswydd gonestrwydd (yn unol â Chanllawiau’r Cyngor Meddygol Cyffredinol) a bod hyn, ynghyd â’r anghyfleuster ychwanegol i Ms D o orfod dychwelyd i YAC, wedi gwneud cam â hi. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad hefyd fod methiannau yn ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn wedi gadael Ms D heb fawr o ddewis heblaw uwchgyfeirio ei chŵyn i’w swyddfa.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro’n llaes i Ms D am y methiannau hyn o ran cyfathrebu a’i fod, er mwyn cydnabod yr amser a’r drafferth ddiangen o orfod dilyn ei chŵyn, yn talu iddi’r swm o £250.
Roedd yr Ombwdsmon hefyd yn argymell bod y Bwrdd Iechyd yn rhannu’r adroddiad â’r clinigwyr perthnasol yn yr AAB ac yn cynnal adolygiad o’i system galw’n ôl ar gyfer sganiau pelydr X yn benodol: y safonau ar gyfer adolygu adroddiadau radioleg yn yr AAB, y wybodaeth a roddir i gleifion a chynnwys llythyrau galw’n ôl lle mae diagnosis anghywir wedi’i wneud, a chynnwys atgyfeiriadau at ffisiotherapyddion yn rhan o’r broses galw’n ôl.
Yn olaf, roedd yr Ombwdsmon yn argymell bod yr adroddiad yn cael ei rannu â’r Tîm Pryderon a bod myfyrio’n digwydd ar y diffygion a nodwyd yn llythyr ymateb y Bwrdd Iechyd i’r gŵyn.
Roedd y Bwrdd Iechyd wedi derbyn yr argymhellion hyn a chytuno i’w gweithredu.