Dewis eich iaith
Cau

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a'r Fro

Dyddiad yr Adroddiad

22/11/2021

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Rhif Cyfeirnod yr Achos

202003539

Math o Adroddiad

Adroddiad nid er budd y cyhoedd wedi'i gyhoeddi: y gŵyn wedi'i chadarnhau

Corff Perthnasol

Bwrdd Iechyd Prifysgol Caerdydd a'r Fro

Cwynodd Mr D am y gofal a’r driniaeth a dderbyniodd yn Ysbyty Athrofaol Cymru yn ystod llawdriniaeth a drefnwyd ymlaen llaw i dynnu ochr dde’r coluddyn. Cwynodd Mr D fod:

1. Clinigwyr wedi awgrymu bod ei goluddyn afiach yn deillio o’i Glefyd Crohn’s (“CD”) neu lid y pendics ond ni roddwyd diagnosis pendant iddo erioed.

2. Roedd clinigwyr yn araf i sylwi ei fod wedi gwaedu ar ôl y llawdriniaeth ac angen llawdriniaeth bellach ar frys.

3. Roedd clinigwyr yn ymwybodol ei fod yn dioddef o Syndrom Asperger’s (“AS”) ond methwyd â gwneud addasiadau priodol i’r ffordd roedd gwybodaeth yn cael ei chyfleu iddo.

4. Roedd nyrsys a gynhaliodd ymweliadau cartref i gynorthwyo Mr D i reoli stoma dros dro, wedi darparu bagiau stoma amhriodol nad oedd yn ffitio’n dda ac wedi bod yn afresymol o ran gwrthod cael dewisiadau eraill; methwyd hefyd â thrin croen ysgrythedig o amgylch y stoma yn ddigonol.

Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 1. Dywedodd y Bwrdd Iechyd fod y llawdriniaeth wedi’i gynnal ar y rhagdybiaeth bod gan Mr D CD ond bod y canfyddiadau llawfeddygol wedi awgrymu’n ddiweddarach llid y pendics cronig, cymhleth. Serch hynny, canfu’r Ombwdsmon, drwy ei Ymgynghorydd Llawfeddygol, nad oedd cyflwr Mr D cyn y llawdriniaeth yn bodloni’r trothwy ar gyfer llawdriniaeth ar gyfer y naill na’r llall o’r cyflyrau hyn. Canfu hefyd (o ganfyddiadau’r Llawfeddyg yn ystod y llawdriniaeth), y dylai fod wedi bod yn glir nad oedd unrhyw resymau llawfeddygol dros dynnu hyd yn oed swm cyfyngedig o feinwe’r coluddyn. Dywedodd yr Ymgynghorydd nad oedd y risg o gyflawni llawdriniaeth ar Mr D yn dderbyniol ac y dylai’r meddygon fod wedi defnyddio dull ‘gwylio ac aros’ lle byddai ei gyflwr wedi setlo heb driniaeth lawfeddygol.

Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 2. Canfu nad oedd unrhyw gofnod o arsylwadau a gymerwyd sawl awr ar ôl llawdriniaeth Mr D a bod nifer o ffactorau wedi awgrymu y gallai diagnosis cynnar o’r gwaedu ar ôl y llawdriniaeth fod wedi’i oedi. Er bod yr Ombwdsmon wedi derbyn nad oedd hi’n glir a fyddai nodi’r dirywiad yn Mr D wedi newid yr hyn ddigwyddodd ar ôl hynny, roedd yn agored i risg sylweddol serch hynny.

Cadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 3 hefyd. Canfu na wnaeth clinigwyr addasiadau rhesymol ar gyfer AS Mr D (a’i anawsterau wrth brosesu gwybodaeth). Canfu hefyd y cytunwyd i gais penodol Mr D i gael ei weld gan glinigydd iechyd meddwl ond ni chafodd ei drefnu.

Ni chadarnhaodd yr Ombwdsmon gŵyn 4. Canfu fod ymdrechion Nyrsys Stoma i gael ac i ffitio bagiau stoma addas (ac i drin y croen ysgrythedig) yn rhesymol.

Argymhellodd yr Ombwdsmon fod Mr D yn cael ymddiheuriad manwl, ac i gydnabod y trawma y gellid bod wedi’i osgoi, a’r trallod a fydd yn deillio o ganfyddiadau’r adroddiad hwn, iawndal o £10,000 (swm sy’n adlewyrchu natur a graddau ei anghyfiawnder). Argymhellodd yr Ombwdsmon hefyd y:

5. Dylai’r adroddiad hwn gael ei rannu gyda’r Cyfarwyddwr Clinigol sy’n gyfrifol am y meddygon a oedd yn gysylltiedig â gofal Mr D a bod y canfyddiadau yn cael eu trafod yn uniongyrchol yn ystod y broses arfarnu ac ail-ddilysu.

6. Bod y meddygon hyn yn cael hyfforddiant/adolygiad perthnasol mewn rheoli CD a llid y pendics cronig.

7. Bod yr adroddiad hwn yn cael ei rannu gyda’r Cyfarwyddwr Nyrsio perthnasol ac yn cael ei drafod yn uniongyrchol gyda’r nyrsys hynny a oedd yn gysylltiedig â gofal Mr D.

8. Bod y tîm nyrsio yn meddwl/adlewyrchu ar bwysigrwydd cynnal a dogfennu arsylwadau ar ôl llawdriniaeth ac o baratoi cynlluniau gofal cywir a pherthnasol; a bod staff nyrsio mewn ysbytai a staff nyrsio yn y gymuned yn cael hyfforddiant perthnasol wrth reoli a gofalu am gleifion â Syndrom Asperger’s.

Yn ôl