Wrth gael ei derbyn i’r Uned Asesu Meddygol (“MAU”) yn Ysbyty Athrofaol Cymru rhwng 11 a 12 Chwefror 2020, yn seiliedig ar ei symptomau a adroddwyd ac a arsylwyd, cwynodd Mrs A na chynhaliwyd yr ymchwiliadau priodol (sef pelydr-X o’r asgwrn cefn a phrawf Fitamin D) ac ni chynhaliwyd archwiliadau priodol (sef archwiliad gan y Tîm Trawma ac Orthopedeg). O ganlyniad, dywedodd Mrs A ei bod wedi cael camddiagnosis ac o ganlyniad ei bod wedi dioddef trawma corfforol a seicolegol sylweddol.
Canfu’r ymchwiliad fod yr ysbyty wedi methu â threfnu profion Fitamin D a Chalsiwm. Er nad oedd cofnod clinigol o’r rhain yn lleoliad acíwt MAU, roeddent yn rhan o’r cynllun clinigol a ddogfennwyd. Yn ogystal â hyn, dylid bod wedi ystyried atgyfeirio Mrs A i gael sgan CT neu MRI fel claf allanol o ystyried y ffactorau risg osteoporosis a’r boen ddifrifol a brofai. Nid oedd yn bosibl penderfynu a fyddai’r achosion o dorri esgyrn wedi’u canfod yn gynharach pe bai’r profion a/neu’r ymchwiliadau wedi’u gwneud. Nid oedd yn bosibl chwaith sefydlu a fyddai eu canfod yn gynt wedi lleihau’r boen gorfforol a’r goblygiadau seicolegol. Fodd bynnag, roedd yr ansicrwydd ynddo’i hun yn gyfystyr ag anghyfiawnder i Mrs A.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mrs A, darparu cofnodion cyfarfod a gynhaliwyd ym mis Ebrill 2022 a dosbarthu cylchlythyr i’r tîm meddygol ar alwad yn eu hatgoffa o bwysigrwydd ymgymryd â phob agwedd ar gynllun clinigol a chofnodi os na chaiff unrhyw agwedd ei hystyried. Cytunodd hefyd i sicrhau bod ei sesiynau addysgu Eiddilwch ac Osteoporosis yn amlinellu’r ffactorau risg ar gyfer toresgyrn yn sgil eiddilwch ac yn rhoi pwyslais ar ganfod problemau’n gynnar ac atgyfeirio ymlaen i’w rheoli a’u trin.