Dyddiad yr Adroddiad

12/06/2022

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202105760

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Miss A ar ran ei thad, Mr B, am y gofal a’r driniaeth a gafodd ei mam, Mrs B, ym mis Mawrth a mis Ebrill 2020. Cwynodd yn benodol am y canlynol:
• Gwnaethpwyd penderfyniad Na cheisier dadebru cardio-anadlol (“DNACPR”) ar 25 Mawrth heb ymgynghori’n briodol â Mrs B na’i theulu.
• Nid oedd y broses ryddhau o Ysbyty Gwynedd (“yr Ysbyty Cyntaf”) ar 10 Ebrill yn briodol.
• Nid oedd y trosglwyddiad i Ysbyty Penrhos Stanley (“yr Ail Ysbyty”) yn briodol.
• Methodd y Bwrdd Iechyd roi gwybod i’r teulu’n brydlon bod cyflwr Mrs B yn dirywio ar ôl iddi gael ei derbyn i’r Ail Ysbyty.
Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn am y penderfyniad DNACPR oherwydd, er bod cyfiawnhad clinigol dros y penderfyniad ei hun, nid oedd y Bwrdd Iechyd wedi dilyn y broses briodol ar gyfer dogfennu a thrafod y penderfyniad gyda Mrs B a’i theulu. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn nad oedd y broses ryddhau ar 10 Ebrill yn briodol, gan ganfod nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi cymryd digon o gamau i sicrhau y gallai anghenion Mrs B gael eu diwallu’n ddiogel gartref. Dyfarnodd yr Ombwdsmon hefyd fod y gŵyn am gyfathrebu ynghylch dirywiad Mrs B wedi’i chyfiawnhau, i’r estyniad cyfyngedig bod y Bwrdd Iechyd, wrth gysylltu â’r teulu, wedi methu cymryd camau priodol i drefnu ymweliad cyn iddi farw. Roedd yr Ombwdsmon yn cydnabod ffactorau a oedd yn ymwneud â phandemig COVID-19 a gyfrannodd at y methiant, ond roedd yn credu bod hyn yn anghyfiawnder difrifol i’r teulu. Yn olaf, roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod y broses drosglwyddo i’r Ail Ysbyty yn briodol yn glinigol. Ni chafodd y rhan honno o’r gŵyn ei chadarnhau.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mr B a’r teulu am y methiannau a nodwyd ac y dylai atgoffa’r holl staff meddygol yn yr Ysbyty Cyntaf a’r Ail Ysbyty o bwysigrwydd dilyn y broses benderfynu DNACPR briodol.