Cwynodd Mrs A am ofal ei diweddar fam, Ms B, yn yr ysbyty, pan gafodd ei derbyn ar ôl cael codwm. Holodd a oedd digon o waith paratoi wedi’i wneud ar gyfer rhyddhau Ms B o’r ysbyty am y tro cyntaf, os na roddwyd digon o wybodaeth i feddyg teulu Ms B wrth ei rhyddhau am yr eildro, ac a oedd Ms B wedi dioddef unrhyw anfantais o ganlyniad i hyn. Cwynodd hefyd am y diffyg cyfathrebu gyda’r teulu yng nghyswllt sefydlu lleoliad Ms B pan gafodd ei haildderbyn i’r ysbyty ar ôl iddi gael ei rhyddhau am y tro cyntaf. Holodd Ms A hefyd a oedd gofal Ms B yn yr ysbyty yn ddigonol, yn enwedig ac ystyried y diagnosis diweddarach ei bod yn debyg bod Ms B wedi cael strôc, gan gynnwys a oedd y Bwrdd Iechyd wedi gwneud digon o ymdrech i sefydlu lefel dealltwriaeth ac annibyniaeth Ms B cyn mynd i’r ysbyty.
Canfu’r ymchwiliad, er i Ms B gael ei hasesu i fod yn addas i gael ei rhyddhau ar yr amod bod cymorth (sef cymorth gan nyrsys ardal i helpu gyda’i phigiadau inswlin) ar gael, efallai y byddai trosglwyddo i ysbyty adsefydlu wedi bod yn fwy addas, ac unwaith y daeth yn amlwg na fyddai cymorth ar gael dros y penwythnos, dylid bod wedi gohirio ei rhyddhau. Canfu fod oedi sylweddol wedi bod wrth ddiweddaru manylion Ms B ar systemau cofnodi perthnasol ar ôl iddi gael ei haildderbyn, a oedd yn golygu nad oedd ei theulu’n gwybod ble roedd hi pan gysylltodd â’r ysbyty. Canfu’r ymchwiliad hefyd nad oedd y llythyr rhyddhau a anfonwyd at feddyg teulu Ms B yn rhoi digon o fanylion am y canfyddiadau a’r driniaeth yn yr ysbyty. Yn olaf, canfu er bod gofal Ms B, gan gynnwys cyfathrebu â’r teulu, yn briodol ar y cyfan, roedd profion ac ystyriaethau ychwanegol a allai fod wedi datgelu’r rheswm tebygol dros ei chwymp cychwynnol petai wedi cael ei gynnal yn gynharach. Felly, cafodd y cwynion hyn i gyd eu cadarnhau.
Mae’r Ombwdsmon yn argymell y dylai’r Bwrdd Iechyd atgoffa staff o bwysigrwydd cynnal Asesiadau Risg Cwympo Amlffactorol ar gleifion hŷn a dderbynnir ar ôl cwympo, a diweddaru cofnodion perthnasol cyn gynted â phosibl ar ôl i glaf gael ei dderbyn. Dylai hefyd atgoffa’r holl staff sy’n ymwneud â delio â chwynion i wneud yn siŵr bod unrhyw amserlenni a chamau gweithredu wedi cael eu diweddaru ers y cam drafft, pan fydd ymateb terfynol yn cael ei gyhoeddi. O ran y materion rhyddhau, argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd gyfathrebu â phartneriaid perthnasol (e.e. meddygon teulu/nyrsys ardal) ynghylch pwysigrwydd codi unrhyw bryderon am ryddhau cleifion sydd wedi methu, a hefyd ystyried pa mor ymarferol fyddai annog staff ward priodol i godi pryderon hefyd ar ôl methu cyflawni fel mater o drefn, er mwyn sicrhau nad yw achosion fel Ms B yn cael eu cofrestru.