Cwynodd Mrs A am ei gofal nyrsio yn ystod cyfnod yn Ysbyty Glan Clwyd ar ôl torri ei asgwrn cefn mewn cwymp. Dywedodd Mrs A bod y Bwrdd Iechyd wedi methu â chynnal rhagofalon asgwrn cefn (“SPs” – i atal symud yr asgwrn cefn i atal anaf i fadruddyn y cefn) gan achosi niwed i’w nerfau a phroblemau parhaus gyda phoen a symudedd.
Nododd yr ymchwiliad achlysuron yn ystod ei chyfnod yn yr ysbyty pan nodwyd bod Mrs A mewn rhyw fath o safle eistedd, er y dylai fod yn gorwedd yn wastad nes bod delweddu ar gael i ddangos pa mor sefydlog oedd y toriad, ac a oedd yn ddiogel iddi symud o gwmpas. Nid oedd tystiolaeth o gyfathrebu clir rhwng y Tîm Meddygol a’r Tîm Nyrsio ynghylch yr angen am SPs a chynlluniau gofal nyrsio ar gyfer trin cleifion ac ymweld â’r toiled, a fyddai wedi cyfleu’r angen am SPs. Ar ben hynny, defnyddiwyd sawl ymadrodd mewn cofnodion i olygu SPs a oedd â’r potensial i achosi dryswch a chamgymeriadau. Fodd bynnag, dangosodd delweddu diweddarach o asgwrn cefn Mrs A fod y toriad yn sefydlog a’i bod yn ddiogel iddi symud o gwmpas. Yn ogystal, ni nodwyd unrhyw ddifrod i’r nerfau. Gan nad oedd tystiolaeth o gysylltiad uniongyrchol rhwng y methiannau yng ngofal Mrs A a’i materion iechyd parhaus, daethpwyd â’r ymchwiliad i ben.
Mewn ymateb i’r canfyddiadau, cychwynnodd y Bwrdd Iechyd hyfforddiant arbenigol ar drin â llaw ar gyfer yr holl staff, gwell arwyddion, a bod bwrdd diogelwch gweledol i nodi cleifion a oedd angen SPs ar waith. Er mwyn setlo’r gŵyn, cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro i Mrs A am y methiannau yn ei gofal a’r pryder a achoswyd iddi, i rannu’r hyn a ddysgwyd o’r gŵyn â staff perthnasol, ac i benderfynu ar derminoleg gyffredin i SPs er mwyn sicrhau cyfathrebu cyson a diogel.