Roedd cwyn Mrs X yn ymwneud â’r gofal a’r driniaeth a gafodd ei diweddar ŵr, Mr X, pan oedd yn aros yn Ysbyty Glan Clwyd ym mis Mawrth 2020. Yn benodol, cwynodd Mrs X am y cyfnod y cafodd ei gŵr ei gadw mewn ambiwlans, ac yn ddiweddarach mewn coridor, ar ôl iddo gyrraedd yr Adran Achosion Brys er bod amheuaeth bod sepsis arno, yn ogystal â’r gofal a’r driniaeth a gafodd pan gafodd ei dderbyn ar ward. Yn ogystal, mynegodd Mrs X bryderon bod cyflenwad ocsigen ei gŵr wedi cael ei dynnu’n amhriodol pan oedd ar y ward hon. Ar ôl i’w gŵr gael ei drosglwyddo i’r Uned Gofal Dwys, cwynodd Mrs X fod y penderfyniad i ddiffodd ei beiriant anadlu yn amhriodol ac yn gynamserol, a bod y Bwrdd Iechyd wedi methu ag ailosod ei beiriant anadlu pan nad oedd ei gyflwr wedi dirywio ar ôl i sawl awr fynd heibio heb y peiriant anadlu. Cwynodd Mrs X hefyd am ba mor briodol oedd y tawelydd a’r cyffuriau lliniaru poen a roddwyd i’w gŵr, a dywedodd nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi rhoi digon o ystyriaeth i ddymuniadau ei theulu na chaniatáu unrhyw fewnbwn i benderfyniadau am ofal a thriniaeth Mr X. Yn olaf, cwynodd Mrs X fod staff nyrsio wedi tynnu modrwy briodas ei gŵr yn amhriodol ar ôl ei farwolaeth, a bod llythyr dilynol ynghylch casglu ei eiddo wedi’i gyfeirio’n anghywir ato.
Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad bod y penderfyniad i beidio â rhoi triniaeth weithredol yn un rhesymol oherwydd, yn anffodus, roedd cyflwr Mr X wedi dirywio er ei fod wedi cael triniaeth gofal dwys briodol ac mai ofer fyddai rhoi triniaeth bellach. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad hefyd na fyddai wedi bod yn briodol ailddechrau triniaeth weithredol ar ôl iddi gael ei hatal. Hefyd, canfu’r ymchwiliad fod y cyffuriau a roddwyd i Mr X yn ystod y cyfnod hwn yn briodol, a bod trafodaethau priodol mewn perthynas â’i ofal a’i driniaeth wedi digwydd gyda’i deulu. O ganlyniad, ni wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau’r cwynion hyn. Ni wnaeth yr Ombwdsmon gadarnhau cwyn Mrs X a oedd yn ymwneud â’r adran Achosion Brys ychwaith oherwydd, er ei bod yn amlwg bod yr adran honno yn orlawn adeg derbyn ei gŵr, cafodd Mr X ofal priodol am sepsis er hynny. Fodd bynnag, canfu’r Ombwdsmon y dylai Mr X fod wedi cael ei drin wedyn ar ward feddygol gyffredinol neu ward resbiradol, ac y dylai fod wedi bod dan ofal y tîm Anadlu. Yn sgil hyn, roedd goblygiadau i’r gofal a dderbyniodd o ran pryd y gofynnwyd am ymchwiliadau ac o ran y dylai fod wedi dechrau ar gyffuriau gwrthfeirysol pan oedd ar y ward. Er nad oedd yn bosib dweud yn bendant a fyddai’r canlyniad wedi bod yn wahanol yn y pen draw, canfu’r Ombwdsmon y byddai siawns Mr X o oroesi, yn gyffredinol, wedi bod yn well pe bai wedi cael ei weld gan y tîm Anadlu a chlinigwyr yr Uned Gofal Dwys, ac wedi dechrau triniaeth briodol, yn gynt. Ystyriodd yr Ombwdsmon yr ansicrwydd a oedd yn deillio o’r ffaith y gallai’r sefyllfa fod wedi bod yn wahanol a bod hyn yn anghyfiawnder sylweddol i Mrs X, ac felly cadarnhaodd y gŵyn hon. Daeth yr Ombwdsmon i’r casgliad hefyd, ar sail tebygolrwydd, fod ocsigen Mr X wedi cael ei dynnu’n amhriodol am gyfnod pan oedd ar y ward. Yn ogystal, er nad oedd yn afresymol i staff nyrsio dynnu modrwy briodas Mr X ar ôl ei farwolaeth, roedd y Bwrdd Iechyd wedi anfon llythyr eiddo safonol yn ddiweddarach a oedd wedi’i gyfeirio’n anghywir ato. Felly, cadarnhaodd yr Ombwdsmon y cwynion hyn hefyd.
Argymhellodd yr Ombwdsmon fod y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs X am y methiannau a nodwyd ganddi, a bod yr adroddiad yn cael ei rannu â’r staff meddygol a oedd yn gysylltiedig â gofal Mr X ar y ward er mwyn iddynt ystyried yr achos. Argymhellodd hefyd, o fewn 3 mis i’r adroddiad terfynol, fod y Bwrdd Iechyd yn adolygu sut mae cleifion yn cael eu brysbennu o’r Uned Achosion Bryd neu’r Uned Feddygol Acíwt fel ei fod yn fodlon bod atgyfeiriadau’n cael eu gwneud i’r arbenigeddau cywir. Hefyd, gwahoddodd yr Ombwdsmon y Bwrdd Iechyd i ystyried rhai camau gwella ychwanegol mewn perthynas â materion a nodwyd yn ystod yr ymchwiliad.