Dyddiad yr Adroddiad

03/18/2022

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Betsi Cadwaladr

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202101446

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Cwynodd Mrs A am ofal a rheolaeth ei brawd (“Mr B”) pan oedd yn glaf yn Ysbyty Glan Clwyd (“yr Ysbyty”) rhwng 10 a 29 Hydref 2020. Dywedodd fod y staff wedi methu â chyfathrebu â hi, ei brawd a’r teulu am y dirywiad yng nghyflwr ei brawd. Yn olaf, cwynodd Mrs A am ddigonolrwydd a chadernid ymateb y Bwrdd Iechyd i gwynion.
Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon fod y gofal a gafodd Mr B yn rhesymol yn gyffredinol, ond roedd achosion lle gallai’r gofal fod wedi bod yn well o ystyried difrifoldeb cyflwr Mr B. Er enghraifft, roedd diffyg adolygiadau meddygol dyddiol a mewnbwn clinigol a chardioleg uwch yn anfoddhaol. Tynnodd yr ymchwiliad sylw hefyd at feysydd gofal nyrsio a oedd yn is na’r safonau disgwyliedig, gan gynnwys y methiant i fonitro caniwla Mr B, a olygodd bod Mr B wedi datblygu haint y gellid ei osgoi, wedi dioddef poen, ac angen triniaeth gyda gwrthfiotigau. Canfu’r ymchwiliad fod y diffygion yn y gofal nyrsio yn cael eu dwysau gan gyfathrebu gwael a chadw cofnodion annigonol, fel y methiant i gofnodi mewnbwn ac allbwn hylif a oedd yn golygu ei bod yn anodd gwybod a oedd Mr B yn derbyn gofal nyrsio o safon resymol o ddydd i ddydd. Cafodd yr agweddau hyn ar gŵyn Mrs A eu cadarnhau. Dyfarnodd yr Ombwdsmon fod cwyn Mrs A ynghylch delio â chwynion yn wael wedi ei chyfiawnhau hefyd.
Roedd yr argymhellion a wnaed yn cynnwys y Bwrdd Iechyd yn ymddiheuro i Mrs A a’i theulu am y diffygion a nodwyd yn yr adroddiad hwn, yn ogystal â darparu hyfforddiant a chefnogaeth i staff nyrsio ar y Ward ar y safonau disgwyliedig o ran cynnal dogfennau sy’n ymwneud â nyrsio, dogfennau asesu risg cleifion, cynllunio gofal a bwndeli gofal a chyfathrebu.