Dyddiad yr Adroddiad

06/13/2022

Achos yn Erbyn

Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Cyfeirnod Achos

202101751

Canlyniad

Setliadau gwirfoddol

Cafodd Mx A ddiagnosis o Syndrom Nance Horan (anhwylder genetig prin), sy’n achosi nifer o gymhlethdodau gyda chyfathrebu gan gynnwys lleferydd aneglur yn ogystal â phroblemau symud. Cwynodd Mx A am y gofal a’r driniaeth a gafodd yn yr Adran Achosion Brys yn Ysbyty Brenhinol Gwent (“yr Ysbyty”) yn 2020. Roeddent yn teimlo bod staff yn gwahaniaethu yn eu herbyn oherwydd anabledd. Dywedon nhw fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â mynd i’r afael yn ddigonol ag ymddygiad staff nyrsio yr Adran Achosion Brys ym mis Mai a mis Gorffennaf 2020 ac nad oedd y Nyrs Arweiniol ar gyfer Gwasanaeth Effaith Uchel (“y Nyrs Arweiniol”) wedi cysylltu â nhw fel y dywedodd y byddai’n ei wneud i lunio cynllun gofal penodol pe byddai Mx A yn dod i’r Adran Achosion Brys eto. Yn olaf, cwynodd Mx A am ba mor gadarn roedd y Bwrdd Iechyd wedi ymdrin â’r cwynion.

Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod y gofal meddygol/clinigol a roddwyd i Mx A yn rhesymol ac yn briodol ar y cyfan. Fodd bynnag, nododd yr Ombwdsmon feysydd lle gallai gofal Mx A fod wedi bod yn well ac yn fwy effeithiol nag yr oedd, er enghraifft, o ran asesu a rheoli poen a chyflwyno cynllun gofal personol yn gynt ac yn fwy prydlon gan fod Mx A yn mynychu’r Uned Achosion Brys yn aml. Canfu ymchwiliad yr Ombwdsmon hefyd fod rhai o’r cofnodion clinigol yng nghofnodion clinigol Mx A yn cynnwys sylwadau nad oedd yn fuddiol ac a allai fod wedi arwain at gasgliad anffafriol ynghylch y sail roedd yn cael triniaeth arni. Roedd yr Ombwdsmon yn feirniadol o’r oedi o 9 mis rhwng cyswllt cychwynnol y Nyrs Arweiniol a chwblhau’r cynllun gofal, yn enwedig o ystyried pa mor agored i niwed oedd Mx A a’u pryder parhaus pan oedden nhw’n gorfod mynd i’r Adran Achosion Brys. Yn weinyddol, canfu’r Ombwdsmon ddiffygion yn ymateb y Bwrdd Iechyd i gwynion gan nad oedd yn mynd i’r afael â materion yn ymwneud â dogfennau clinigol na’r oedi o ran creu cynllun gofal sy’n canolbwyntio ar yr unigolyn a rhoi ymateb amserol i Mx A. Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod y diffygion wedi achosi anghyfiawnder i Mx, a chafodd eu cwynion eu cadarnhau.

Argymhellodd yr Ombwdsmon y dylai’r Bwrdd Iechyd ymddiheuro i Mx A am y methiannau a nodwyd gan yr ymchwiliad a thalu iawndal o £300 am y trallod a achoswyd a oedd hefyd yn ymestyn i’r oedi o ran delio â’r cwynion a rhoi cynllun gofal ar waith. Hefyd, gofynnwyd i’r Bwrdd Iechyd drefnu hyfforddiant i staff yr Adran Achosion Brys ar Syndrom Nance Horan a sut mae strôcs/strôcs bach yn gallu effeithio ar ymddygiad cleifion a’r modd maen nhw’n cyflwyno eu hunain. Yn olaf, os nad oedd y Bwrdd Iechyd eisoes wedi gwneud hynny, gofynnwyd iddo ddarparu gweithdai hyfforddiant ar Gydraddoldeb ac Amrywiaeth i holl staff yr Adran Achosion Brys a ddylai gynnwys defnyddio iaith gynhwysol.