Ar 25 Ebrill 2019, roedd meddyg teulu Mr X wedi rhoi atgyferiad brys iddo mewn perthynas â lwmp oedd y tyfu ar ei ben-ôl, ar sail amheuaeth o ganser (USC). Ar 6 Mehefin, ysgrifennodd y meddyg teulu bod Mr X yn dal i ddisgwyl am apwyntiad er gwaethaf atgyfeiriad USC. Ar yr un diwrnod, roedd Mr X wedi gweld Llawfeddyg Ymgynghorol y Colon a’r Rhefr ac wedi cael ei atgyfeirio ar gyfer sgan MRI. Canfu’r sgan fás amheus a oedd wedi’i ddiffinio’n wael o fewn meinweoedd ar ochr chwith y pen-ôl. Ar 16 Gorffennaf cafwyd diagnosis o sarcoma yn sgil biopsi, a gadarnhawyd yn ddiweddarach. Atgyfeiriwyd Mr X i ysbyty arall ac ar 26 Medi cafodd lawdriniaeth. Yn anffodus, bu farw Mr X ar 2 Chwefror 2020 o ganser metastatig. Cwynodd Mrs X ynghylch a oedd y driniaeth a gafodd Mr X yn Ysbyty Nevill Hall yn amserol ac yn rhesymol.
Canfu’r Ombwdsmon nad oedd atgyfeiriad USC Mr X wedi cael ei flaenoriaethu am 17 diwrnod; nid oedd dehongliad ac asesiad y meddyg teulu yn yr atgyfeiriad yr un fath â’r disgwyl o safbwynt lwmp oedd yn tyfu ar y llwybr USC; dylai Mr X fod wedi cael ei gyfeirio i’r arbenigedd cywir; ar 6 Mehefin gallai Mr X fod wedi cael ei atgyfeirio i’r gwasanaeth priodol wrth drefnu’r sgan MRI ond nid felly y bu; roedd oedi wedi bod o ran trefnu biopsi cyn 16 Gorffennaf pan y gellid fod wedi cynnal un yn y clinic neu ar yr un pryd â’r sgan MRI ar 20 Mehefin, a bod achos difrifol wedi bod o dorri safonau canser o safbwynt 62 diwrnod rhwng atgyfeirio a thriniaeth (RTT). Canfu nad oedd yr oedi wedi cael effaith arwyddocaol ar driniaeth na phrognosis Mr X. Cadarnhaodd yr Ombwdsmon y gŵyn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i weithredu ar argymhellion yr Ombwdsmon o fewn 1 mis ac i ymddiheuro i Mrs X am y methiannau a nodwyd. Cytunodd y Bwrdd Iechyd y byddai, o fewn 3 mis, yn adolygu’r llwybrau USC i sicrhau bod gwelliannau’n cael eu gwneud er mwyn lleihau oedi y gellir ei osgoi, ac adrodd ar ei ganfyddiadau a’r camau a gymerwyd i wella safonau RTT USC 62 diwrnod i’r Ombwdsmon.
