Dewis eich iaith
Cau

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty : Brwdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Dyddiad yr Adroddiad

12/07/2021

Pwnc

Triniaeth Glinigol mewn Ysbyty

Canlyniad

Cadarnhawyd yn llawn neu yn rhannol

Rhif Cyfeirnod yr Achos

202001285

Math o Adroddiad

Adroddiad nid er budd y cyhoedd wedi'i gyhoeddi: y gŵyn wedi'i chadarnhau

Corff Perthnasol

Brwdd Iechyd Prifysgol Cwm Taf Morgannwg

Cwynodd Mr X am y gofal a’r driniaeth a ddarparwyd i’w wraig, Mrs X (a oedd wedi cael diagnosis o ganser 3 mis yn gynharach) yn Adran Achosion Brys Ysbyty’r Tywysog Siarl (“yr Ysbyty”) ar 16 a 17 Rhagfyr 2019 pan gafodd ei derbyn i’r ysbyty gyda haint posib. Roedd Mr X yn poeni, oherwydd y lefelau staffio a lefel uchel y cleifion yn yr Adran Achosion Brys, y gallai gofal Mrs X fod wedi ei beryglu. Roedd Mr X yn credu, pe bai Mrs X wedi cael diagnosis a thriniaeth yn gynharach, ei bod yn bosib na fyddai wedi aspiradu (lle mae deunydd fel bwyd, diod, poer neu gyfog yn mynd i mewn i’r ysgyfaint, cyflwr a nodweddir gan beswch, anhawster anadlu, a diffyg anadl). Yn anffodus, bu farw Mrs X ar 17 Rhagfyr.Gwnaeth yr ymchwiliad ystyried a fu oedi o ran:

a) Cael diagnosis o’r rheswm dros dderbyn Mrs X.

b) Cychwyn triniaeth unwaith yr oedd diagnosis wedi’i wneud.

c) Rhoi ocsigen pan gofnodwyd bod lefelau dirlawnder ocsigen Mrs X yn isel.

d) Ymateb i anawsterau anadlu Mrs X a arweiniodd at aspiradu.

Canfu’r Ombwdsmon fod oedi sylweddol cyn gwneud diagnosis o’r rheswm dros dderbyn Mrs X i’r ysbyty. Er gwaethaf rhagrybudd a oedd yn mynegi bod gan Mrs X sepsis o bosib (a’r methiant i sylweddoli arwyddocâd hyn), canfu’r Ombwdsmon fod yr amser a gymerwyd i gael diagnosis o niwmonia a dechrau triniaeth gywir yn destun braw. Roedd rhestr o fethiannau a gyfrannodd at yr oedi hwn, gan gynnwys diffyg monitro rheolaidd neu uwchgyfeirio priodol pan oedd canlyniadau monitro ac ymchwilio yn dangos dirywiad clinigol sylweddol.

Ar ôl gwneud y diagnosis, dechreuwyd ar y driniaeth wrthfiotig gywir o fewn awr. Fodd bynnag, dylai Mrs X fod wedi cael triniaeth wrthfiotig o fewn 1 awr iddi gael ei derbyn i’r Adran Achosion Brys, nid o fewn 1 awr i’r diagnosis. Byddai hyn wedi bod yn unol â chanllawiau clinigol cenedlaethol. Roedd canlyniadau hyn i Mrs X yn sylweddol. Cafwyd oedi o 15 awr cyn dechrau triniaeth wrthfiotig briodol.

Roedd yr Ombwdsmon o’r farn, ar y cyfan, y byddai Mrs X wedi goroesi pe bai wedi cael gwrthfiotigau o fewn 1 awr iddi gyrraedd yr Adran Achosion Brys. Er bod teulu Mrs X yn derbyn bod ei diagnosis o ganser yn golygu ei bod yn debygol bod ganddi lai na blwyddyn i fyw, roedd y diffygion a ganfuwyd yn y gofal clinigol yn golygu amddifadu Mrs X, Mr X a’u teulu o’r amser gwerthfawr hwn gyda’i gilydd. Roedd hyn yn cynnwys eu hawliau Erthygl 8 o dan Ddeddf Hawliau Dynol 1998. Canfu’r Ombwdsmon hefyd fod oedi sylweddol o ran rhoi ocsigen a, phe na bai oedi cyn cael diagnosis a thriniaeth i Mrs X, a phe byddid wedi ei monitro’n briodol ac uwchgyfeirio o ran arwyddion hanfodol anarferol, mae’n bosib y byddai Mrs X wedi bod yn llai tebygol o aspiradu. Canfu’r Ombwdsmon fod cyfres o fethiannau a oedd wedi cyfrannu at safon wael iawn o ofal i Mrs X, ac wedi ei hamddifadu o’r cyfle i dreulio’r ychydig amser a oedd ganddi’n weddill gyda’i theulu. Roedd hyn yn destun tristwch dirfawr i’r Ombwdsmon. Cadarnhaodd yr holl gwynion.

Hefyd, canfu’r Ombwdsmon fod adegau yn ystod arhosiad Mrs X pan nad oedd digon o weithwyr cymorth gofal iechyd ar ddyletswydd. Cafodd argraff Mr X, nad oedd gan yr Adran Achosion Brys lefelau staffio digonol o ystyried y nifer eithriadol o uchel o gleifion, ei hategu gan farn cynghorydd proffesiynol yr Ombwdsmon ei bod yn ymddangos bod cymhareb y staff i gleifion yn annerbyniol o uchel. Golygai hyn na ellid monitro Mrs X yn briodol yng nghoridor yr Adran Achosion Brys. Arweiniodd hyn yr Ombwdsmon at y farn, ar y cyfan, y gallai’r sefyllfa staffio yn yr Adran Achosion Brys, a oedd dan bwysau anferth, fod wedi cyfrannu at lefel y gofal gwael a gafodd Mrs X. Roedd y pwysau ar yr Adran Achosion Brys yn ystod arhosiad Mrs X a’r ffaith ei bod yn cael ei nyrsio yn y coridor am bron i 12 awr hefyd wedi amharu ar ei hurddas ac wedi effeithio ar ansawdd yr amser a oedd yn weddill i’r teulu gyda Mrs X.

Yn olaf, er bod y Bwrdd Iechyd wedi cynnal ymchwiliad dadansoddi achos gwraidd i ofal Mrs X yn hwyr, ni wnaed hyn tan ar ôl i’r Ombwdsmon ddechrau ar ei ymchwiliad. Canfu ymchwiliad y Bwrdd Iechyd yr un diffygion ag ymchwiliad yr Ombwdsmon. Pe bai’r Bwrdd Iechyd wedi cymryd y cam hwn cyn gynted ag y cafodd gŵyn Mr X, gallai hyn fod wedi datrys y gŵyn yn llawer cynt a rhoi atebion agored a gonest i Mr X am yr hyn a ddigwyddodd wrth dderbyn Mrs X. O ganlyniad i’w ymchwiliad ei hun, paratôdd y Bwrdd Iechyd gynllun gweithredu i fynd i’r afael â’r methiannau a nodwyd ganddo. Roedd hyn yn cyfyngu ar nifer yr argymhellion a wnaeth yr Ombwdsmon gan y byddid yn eu hailadrodd. Gwnaeth yr Ombwdsmon nifer o argymhellion ychwanegol i sicrhau bod gwersi’n cael eu dysgu ac i sicrhau bod gwasanaethau’n cael eu darparu’n well i gleifion. Derbyniodd y Bwrdd Iechyd yr argymhellion yn llawn sef:

a) Rhoi ymddiheuriad ysgrifenedig diffuant i Mr X am y methiannau sylweddol yng ngofal ei wraig a’r gofid a achoswyd i’r teulu a oedd yn golygu eu bod wedi’u hamddifadu o’r amser prin a oedd ar ôl iddynt gyda Mrs X.

b) Trefnu hyfforddiant ymwybyddiaeth ar gyfer holl staff yr Adran Achosion Brys ynghylch defnyddio’r siart NEWS yn gywir a phryd mae angen uwchgyfeirio at y nyrs â gofal/meddyg.

c) Trefnu hyfforddiant i holl staff yr Adran Achosion Brys ar adnabod a rheoli achosion posib o sepsis.

d) Cynnal archwiliad o sampl o gofnodion cleifion yr Adran Achosion Brys, gan gynnwys siartiau NEWS yn Adran Achosion Brys yr Ysbyty, i sicrhau bod y rhain yn cael eu cyfrifo’n gywir a bod staff wedi uwchgyfeirio’n briodol lle nodir hynny.

e) Creu gweithdrefn weithredu safonol ar gyfer rheoli cleifion ASHICE (rhag-rhybudd ysbyty ar gyfer unrhyw glaf y mae ei gyflwr clinigol yn awgrymu bod angen i’r ysbyty sy’n derbyn wneud trefniadau arbennig) yn yr Adran Achosion Brys.

Yn ôl