Cwynodd Ms B am driniaeth ei diweddar fam, Mrs C, mewn 2 ysbyty yn ardal y Bwrdd Iechyd. Holodd a ddylai’r Bwrdd Iechyd:
• Fod wedi gwneud mwy i helpu i gael dannedd gosod newydd i Mrs C ar ôl iddynt fynd ar goll pan gafodd ei derbyn?
• P’un ai oedd y tiwb bwydo yn angenrheidiol, ac yn deillio’n uniongyrchol o’r ffaith bod dannedd gosod isaf Mrs C wedi mynd ar goll?
• P’un ai y dylai’r tiwb bwydo fod wedi’i ail-osod ar ôl iddo ddod o’i le wrth ei throsglwyddo i’r Ail ysbyty?
• P’un ai oedd methiant i roi meddyginiaeth teneuo gwaed fel y’i rhagnodwyd, wedi arwain at niwed clinigol i Mrs C?
• P’un ai oedd Mrs C wedi deall goblygiadau cytuno i beidio â chael rhagor o nodwyddau a thiwbiau ar y diwrnod cyn ei marwolaeth, o ystyried ei sefyllfa glinigol?
• P’un ai a ddylai fod wedi cael diweddariad priodol ar gyflwr clinigol Mrs C ar fore ei marwolaeth, ac y dylid bod wedi cysylltu â hi i eistedd gyda Mrs C cyn iddi farw?
Canfu’r Ombwdsmon, er bod y staff yn ymwybodol o’r ffaith bod y dannedd gosod ar goll, a’u bod wedi gwneud sawl cofnod yn nodiadau meddygol Mrs C am yr angen i gael rhai yn eu lle, ni chymerwyd unrhyw gamau i fwrw ymlaen â hyn. Canfu’r Ombwdsmon hefyd nad oedd yn ymddangos bod Ms B wedi cael diweddariad llawn ar ddyddiad marwolaeth ei mam yn ei hysbysu o ddifrifoldeb ei chyflwr. Er bod cyfyngiadau COVID-19 yn cyfyngu ar fynediad i ymwelwyr, canfu’r Ombwdsmon y dylai fod wedi bod yn amlwg bod Mrs C yn agosáu at ddiwedd ei hoes, ac felly dylai Ms B fod wedi cael yr opsiwn i ymweld â hi. Roedd y rhain yn achosion o anghyfiawnder i Mrs C a’i theulu, ac felly cadarnhawyd yr elfennau hyn o’r gŵyn.
Canfu’r ymchwiliad fod Mrs C wedi cael cynnig amrywiaeth o fwyd a diod, y gellid eu bwyta heb ddannedd gosod, ond roedd Mrs C naill ai’n gwrthod neu’n cymryd ychydig o’r rhain yn unig, felly er bod y dannedd gosod a gollwyd yn un rheswm dros y tiwb bwydo, ni ellid profi mai dyma’r unig reswm neu’r prif reswm bod angen y tiwb. Canfu’r ymchwiliad fod sawl ymgais wedi’i gwneud i ailosod y tiwb, heb lwyddiant, ac er bod y Bwrdd Iechyd eisoes wedi ymddiheuro am y camgymeriad o beidio â rhoi meddyginiaeth teneuo gwaed i Mrs C am 3 diwrnod, nid oedd y dystiolaeth yn awgrymu bod hyn wedi cael effaith sylweddol ar ddirywiad dilynol Mrs C. Roedd y dystiolaeth a oedd ar gael yn adlewyrchu bod gan Mrs C ddealltwriaeth ddigonol ar y pryd ei bod wedi gwneud ei phenderfyniad nad oedd am gael rhagor o diwbiau a nodwyddau. Felly, ni chadarnhawyd yr elfennau hyn o’r gŵyn.
Cytunodd y Bwrdd Iechyd i ymddiheuro’n ysgrifenedig i Ms B am y methiannau a nodwyd yn yr adroddiad, ac i rannu’r adroddiad gyda staff perthnasol i hwyluso dysgu. Cytunodd hefyd y byddai’n creu canllawiau ffurfiol ar gyfer trin cleifion sydd â phroblemau deintyddol tra byddant yn yr ysbyty.