Cwynodd Mrs P fod y Bwrdd Iechyd wedi methu â darparu gofal iechyd meddwl priodol i’w diweddar chwaer, Mrs A, yn Ysbyty Brenhinol Morgannwg ac nad oedd wedi asesu ei galluedd meddyliol yn iawn cyn iddi gael ei rhyddhau i’w chartref ar 20 Ionawr 2021. Cwynodd nad oedd y penderfyniad i ryddhau Mrs C yn briodol, gan ystyried pryderon am ei gallu i ofalu amdani ei hun, nad oedd ganddi ffôn oedd yn gweithio a bod ei thŷ mewn cyflwr gwael iawn. Cwynodd hefyd fod y Seiciatrydd Ymgynghorol a oedd yn gyfrifol am ofal Mrs C wedi methu â chymryd camau priodol ar ôl ymweld â hi gartref ar 9 Chwefror. Roedd hi’n teimlo bod y methiannau hyn wedi cyfrannu at ddirywiad iechyd Mrs C a arweiniodd at ei marwolaeth ar 20 Chwefror.
Roedd yr Ombwdsmon yn bryderus nad oedd y Bwrdd Iechyd wedi cwblhau nifer o gamau gweithredu yr oedd wedi bwriadu ymgymryd â hwy. Er mwyn setlo’r gŵyn, cytunodd y Bwrdd Iechyd ar gyfres o gamau gweithredu, gan gynnwys cynnal cyfarfod gyda’r teulu i drafod eu pryderon gyda’r tîm meddygol oedd yn ymwneud â gofal Mrs A ac wedyn darparu ymateb terfynol o dan y broses gwyno Gweithio i Wella.
Roedd yr Ombwdsmon o’r farn bod y camau gweithredu y cytunwyd arnynt yn gyfle rhesymol i ddatrys y gŵyn.