Cwynodd Mr A fod oedi annerbyniol o 11 awr wedi bod gan Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru gydag ambiwlans a ddaeth at ei ddiweddar fam, Mrs M, ar 3 a 4 Tachwedd 2019. Roedd Mr A hefyd yn cwyno am sut roedd Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru wedi ymdrin â’i gŵyn. Penderfynodd rhagflaenydd yr Ombwdsmon ddefnyddio ei bŵer ymchwilio “ar ei liwt ei hun” o dan Adran 4 o Ddeddf Ombwdsmon Gwasanaethau Cyhoeddus (Cymru) 2019 i ymestyn yr ymchwiliad presennol i Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru i gynnwys camau gweithredu Bwrdd Iechyd Prifysgol Aneurin Bevan (“y Bwrdd Iechyd”) yn unol â meini prawf yr Ombwdsmon ar gyfer cychwyn ymchwiliad o’r fath. Estynnodd yr Ombwdsmon yr ymchwiliad i ystyried a fu unrhyw gamweinyddu neu fethiant gwasanaeth ar ran y Bwrdd Iechyd a gyfrannodd at yr amser yr oedd yn rhaid i Mrs M aros am ambiwlans a chael ei gweld yn yr Adran Achosion Brys, ar ôl i’r ambiwlans gyrraedd Ysbyty Brenhinol Gwent (“yr Ysbyty”).
Daeth ymchwiliad yr Ombwdsmon i’r casgliad bod y galwadau i Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru wedi’u categoreiddio’n gywir a bod chwiliadau priodol wedi’u gwneud i geisio dod o hyd i ambiwlans argyfwng i fynd i’r galwadau. Roedd yn amlwg bod yr oedi wrth drosglwyddo cleifion i ofal y Bwrdd Iechyd wedi effeithio’n ddifrifol ar allu Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru i ymateb y tro hwn. Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon hefyd fod ymateb Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru i’r cwynion yn rhesymol, ac ni chafodd cwyn Mr A ei chadarnhau.
Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod y gofal a roddwyd i Mrs M ar 3/4 Tachwedd yn weddol resymol o dan yr amgylchiadau ac nad oedd yr oedi wedi effeithio’n andwyol ar Mrs M. Fodd bynnag, nododd fod yn rhaid bod yr oedi wedi peri gofid i Mr A a’i fam.
Sylwer: Mae crynodebau’n cael eu paratoi o bob adroddiad a ddarperir gan yr Ombwdsmon. Fe all y crynodeb hwn gael ei ddangos ar wefan yr Ombwdsmon ac fe all gael ei gynnwys mewn cyhoeddiadau gan yr Ombwdsmon a/neu mewn cyfryngau eraill. Os hoffech chi drafod y defnydd o’r crynodeb hwn, cysylltwch â swyddfa’r Ombwdsmon.
Roedd yr Ombwdsmon yn fodlon bod yr Adran Achosion Brys dan bwysau eithriadol ar 3/4 Tachwedd oherwydd nifer y cleifion a chymhlethdodau’r cleifion hynny, a bod y sefyllfa’n waeth oherwydd problemau staffio; roedd staff yr Adran Achosion Brys wedi uwchgyfeirio eu pryderon i’r uwch staff a oedd yn ymwybodol o’r effaith ar effeithlonrwydd yr Adran hon ac wedi cymryd camau, er nad oedd yr Ombwdsmon yn gallu gwneud sylwadau pellach ar hyn.
Nododd yr Ombwdsmon fod yr achos hwn ac adolygiad gan Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru (“AGIC”) wedi tynnu sylw at y ffaith bod oedi hir cyn trosglwyddo y tu allan i Adrannau Achosion Brys yn broblem genedlaethol ledled Cymru. Gwahoddodd yr Ombwdsmon y Bwrdd Iechyd i ystyried gweithio gyda byrddau iechyd eraill ac Ymddiriedolaeth GIG Gwasanaethau Ambiwlans Cymru ar y ffordd orau o roi’r argymhellion yn adolygiad Arolygiaeth Gofal Iechyd Cymru ar waith. Gwahoddodd yr Ombwdsmon y Bwrdd Iechyd i ddwyn yr adroddiad hwn i sylw ei Brif Weithredwr a Chadeirydd ei Grŵp Diogelwch Cleifion ac, os nad yw eisoes yn gwneud hynny, rhoi mater oedi hir cyn trosglwyddo yn eitem sefydlog ar yr agenda ar lefel Bwrdd.
Roedd yr Ombwdsmon yn ymwybodol y gallai’r oedi cyn trosglwyddo gael effaith niweidiol ar allu’r system gofal iechyd i ddarparu gofal ymatebol, diogel, effeithiol ac urddasol i gleifion, ac awgrymodd y dylai’r Bwrdd Iechyd ystyried unrhyw beth sydd wedi cael ei ddysgu o’r achos hwn er mwyn mynd i’r afael â’r hyn sydd wrth wraidd yr oedi wrth drosglwyddo cleifion.